ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 24.01.2000 N 20 "О ВВЕДЕНИИ В ДЕЙСТВИЕ РУКОВОДСТВА ПО ОРГАНИЗАЦИИ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ КРУПНОМАСШТАБНЫХ РАДИАЦИОННЫХ АВАРИЯХ"

архив

-Назад-

Отягчающим обстоятельством может являться ухудшение связи между разобщенными подразделениями местного медицинского учреждения и сложность организации его работы в этих условиях, что требует предусмотреть мобильную связь между подразделениями.

(5.41) Организация медицинской помощи эвакуируемому населению конкретна в складывающихся условиях аварийной ситуации. Она зависит от радиационной обстановки в населенных пунктах и на маршрутах эвакуации, подготовленности медицинского персонала, согласованности действий различных медицинских учреждений между собой и с органами управления здравоохранения, территориальными органами МЧС и администрацией территории.

(5.42) При эвакуации населения возможен повышенный травматизм и обострение различных соматических заболеваний.

Медицинский персонал на всех этапах эвакуации должен быть готов к оказанию неотложной помощи, дезинтоксикационной терапии и другим видам лечения на маршруте эвакуации и вне госпитальной базы. Для оказания медицинской помощи при проведении эвакуации должны быть предусмотрены специальные медицинские укладки.

(5.43) Эвакуация является стрессовой ситуацией и может привести к возникновению психотических и острых психических расстройств. Поэтому при проведении данной защитной меры необходимо предусматривать организацию психиатрической помощи, в том числе и на маршрутах эвакуации населения (Приложение 5.5).

(5.44) Отягчающим обстоятельством является эвакуация больных из инфекционных и психиатрических стационаров. В этом случае необходимо предусматривать выделение специального санитарного транспорта.

(5.45) Планирование путей эвакуации населения и ЛПУ должно быть достаточно гибким и определяться в зависимости от результатов радиационной разведки, проводимой на маршруте специальными подразделениями.

(5.46) Во время эвакуации возможно радиоактивное загрязнение транспорта в том числе и санитарного, что может привести к невозможности его въезда в незагрязненные районы. В связи с этим необходимо до начала эвакуации установить место специальной санитарной обработки, переодевания и перемещения людей и больных на незагрязненный транспорт; выделение медицинского персонала и санитарного транспорта от ЛПУ населенного пункта временной дислокации (эвакуация "на себя").

(5.47) Во всех случаях необходимо четкое ведение и хранение медицинских документов, их передача по назначению при перемещениях медицинского учреждения или эвакуированных лиц.



5.3. Специализированная медицинская бригада (СМБ)



(5.48) СМБ формируются на базе специализированных научных и клинических центров, специализированных МСЧ, крупных территориальных ЛПУ и предназначены для консультативной помощи и усиления медицинских учреждений, занятых оказанием помощи при радиационных авариях.

(5.49) Бригада организует и планирует свою работу во взаимодействии с территориальными органами управления здравоохранения, с МСЧ, с территориальными органами МЧС России, аварийно-спасательными формированиями, местными органами исполнительной власти и другими службами, участвующими в ликвидации последствий радиационных аварий.

(5.50) В состав Бригады входят специалисты по радиационной медицине и гигиене, физики-дозиметристы. При необходимости в состав СМБ могут быть включены врачи и лаборанты гематологи, эндокринологи и другие врачи и специалисты. Состав Бригады при необходимости может быть увеличен (уменьшен), могут формироваться несколько бригад и т.п.

(5.51) Основные задачи СМБ:

- организация в ЛПУ медицинской помощи и подготовка пострадавших при радиационной аварии к эвакуации в специализированную клинику (проведение первичной сортировки пострадавших, оказание им экстренной медицинской помощи и установление очередности эвакуации пораженных в специализированные лечебные центры, оценка поступления радиоактивных веществ внутрь организма и проведение соответствующих медицинских мероприятий);

- участие в организации индивидуального дозиметрического контроля персонала ЛПУ, контроля радиоактивной загрязненности поверхностей санпропускника и помещений ЛПУ;

- участие в подготовке предложений по эвакуации ЛПУ и населения;

- участие в медицинском обеспечении участников ЛПА;

- участие в организации и проведении массового обследования населения для выявления лиц, подлежащих специализированному наблюдению;

- подготовка информации с места аварии о сложившейся обстановке.

(5.52) В Приложении 5.6 представлен рекомендуемый список медикаментов для "аварийной укладки" СМБ.



5.4. Организация медицинской помощи

в специализированной клинике. Принципы

современного лечения лучевой патологии



Основные задачи



(5.53) Специализированная клиника решает следующие задачи:

- направляет на место аварии специализированную медицинскую бригаду в составе специалистов, имеющих опыт диагностики и лечения, больных с лучевой патологией. Эта бригада, как правило, завершает проведение медицинской сортировки, формирует потоки больных на госпитализацию в специализированную клинику или, в случае необходимости, в другие стационары, а также оказывает консультативную помощь органам местного здравоохранения в принятии решений по медицинскому обслуживанию населения;

- проводит оценку (реконструкцию) пространственно-временного распределения доз излучения средствами и методами прямой и косвенной физической дозиметрии, а также на основе анализа клинических и биологических проявлений реакции на облучение, данных лабораторных исследований периферической крови и костного мозга, цитогенетических и других исследований;

- осуществляет лечение больных по оптимальным схемам различных типов радиационного воздействия и их сочетаний, в том числе и местных лучевых поражений; продолжает проводить декорпорацию радионуклидов;

- проводит клиническую и лабораторную оценку возможного одновременного воздействия на пострадавших радиационного и радиационно-химического факторов (аварии на радиохимическом производстве, при перевозках делящихся материалов, аварии с гексафторидами металлов);

- осуществляет наблюдение и коррекцию общесоматических расстройств у подвергшихся действию ионизирующего излучения;

- в последующем проводит экспертизу трудоспособности и устанавливает возможную связь заболеваний с радиационным воздействием.

(5.54) Специализированная клиника должна быть постоянно готова к оказанию медицинской помощи в полном объеме [1]. При крупномасштабной радиационной аварии это требование может быть выполнено при условии, если:

- персонал клиники заранее обучен и тренирован в интенсивной нештатной работе;

- число отделений и коек, набор клинико-лабораторных и инструментально-диагностических исследований достаточны для проведения обследования и лечения пострадавших, в том числе с сочетанными и комбинированными поражениями с обширными ожогами, требующими интенсивного и трудоемкого хирургического лечения на всех его этапах;

- имеется возможность группировать пострадавших с приблизительно одинаковым типом и степенью тяжести поражения по отделениям клиники, что позволяет наиболее удачно организовать работу медицинского персонала и последовательно направлять максимальные усилия на лечение той или иной группы больных в данное время;

- постоянно имеется запас необходимых лекарственных средств;

- помещения клиники оборудованы для эффективной организации санитарно-пропускного режима и соблюдения необходимых радиационно-гигиенических требований, а персонал обеспечен средствами индивидуальной защиты, индивидуальными дозиметрами.



Принципы лечения.



(5.55) Современные принципы лечения ОЛБ в специализированном стационаре схематически представлены в таблице 5.1 [3].



Таблица 5.1



Схема лечебных мероприятий при ОЛБ различной степени тяжести



--T-T-------T---T-T--------T---------------------T---------------T---¬
¦А¦ ¦       ¦   ¦ ¦        ¦   ТАКМ, HLA-идент.  ¦               ¦   ¦
¦М¦ +-------+---+-+--------+---------------------+----------------   ¦
¦Б¦Н¦ G-CSF или ¦ ¦          Комбинация ГРФ:                         ¦
¦У¦Е¦ GM-CSF    ¦ ¦          IL-3 + GM-CSF                           ¦
¦Л¦ +------T----+-+----------------------------------------------¬   ¦
¦А¦М¦      ¦    ¦ ¦Профилактика       аутоиммунных               ¦С  ¦
¦Т¦Е¦      ¦    ¦ ¦осложнений - стероиды, иммуно-                ¦И  ¦
¦О¦Н¦      ¦    ¦ ¦депрессанты                                   ¦М  ¦
¦Р¦Е¦      ¦    ¦ +-------------------------------               ¦П  ¦
¦Н¦Е¦      ¦    ¦ ¦Аппаратная дезинтоксикация <*>.  "Эксперимен- ¦Т Т¦
¦О¦ ¦      ¦    ¦ ¦Профилактика      ДВС-синдрома:   тальные     ¦О Е¦
¦Е¦2¦      ¦    ¦ ¦свежезамороженная    плазма   +   методы      ¦М Р¦
¦ ¦ ¦      ¦    ¦ ¦гепарин                           терапии"    ¦А А¦
¦Н¦М¦      +----+-+-------------------------------               ¦Т П¦
¦А¦Е¦      ¦Полное парентеральное         питание;               ¦И И¦
¦Б¦С¦      ¦коррекция    метаболизма,   содержания               ¦Ч Я¦
¦Л¦Я¦      ¦электролитов;      дезинтоксикационная               ¦Е  ¦
¦Ю¦Ц¦      ¦терапия                                 "Симптома -  ¦С  ¦
¦Д¦Е¦      ¦                                         тическая"   ¦К  ¦
¦Е¦В+------+--------------------------------------   противо -   ¦А  ¦
¦Н¦ ¦Превентивное назначение         антибиоктиков   инфекционная¦Я  ¦
¦И¦ ¦широкого   спектра   действия,  антифунгозных   и замести - ¦   ¦
¦Е¦ ¦препаратов,    противовирусных    препаратов,   тельная     ¦   ¦
¦ ¦ ¦иммуноглобулинов.                               дезинтокси -¦   ¦
¦ ¦ ¦Лечение инфекционных               осложнений   кация,      ¦   ¦
¦ ¦ ¦миелодепрессии.       Адекватная      терапия   наркотики   ¦   ¦
¦ ¦ ¦компонентами крови: тромбомассой,эритромассой               ¦   ¦
¦ ¦ +----------------------------------------------              ¦   ¦
¦ ¦ ¦Изоляция, энтеральная стерилизация                          ¦   ¦
¦ ¦ +-------------------------------------------------------------   ¦
¦ ¦ ¦Госпитализация                                                  ¦
+-+-+--------T-------------T------------------------------------------
¦0¦I¦    II  ¦     III     ¦                 IV
+-+-+--------+-------------+------------------------------------------¬
¦                        Степень тяжести ОЛБ                          ¦
+----------------------------------------------------------------------
¦О  1  2          4        6       10    15                 20
+---------------------------------------------------------------------¬
¦                         Дозы облучения, Гр                          ¦
L----------------------------------------------------------------------


    --------------------------
    <*> При  сочетании  с  распространенными    поражениями   кожи
        (бета-облучение) с  поражением  подкожной клетчатки и мышц
        и т.д.(гамма-, n град. - облучение)  дезинтоксикация может
        понадобиться  при  лечении пораженных с любой степенью ОЛБ
        или даже  только  при  местном  лучевом  поражении  (МЛП).
        Сокращения:   ТАКМ,   HLA   -   идент.   -  трансплантация
        аллогенного  костного  мозга  идентичного   по   антигенам
        гистосовместимости  системы  HLA;  ГРФ  -  гемопоэтические
        ростовые   факторы  Г-КСФ   -   гранулоцитарные    колонии
        стимулирующий  фактор  (G-CSF),  ГМ-КСФ - гранулоцитарно -
        макрофагальные колонии стимулирующий фактор (GM-CSF), ИЛ-3
        - интерлейкин   -  3  (IL-3);      ДВС-синдром  -  синдром
        диссеминированного внутрисосудистого свертывания.


(5.56) При легкой степени ОЛБ (доза общего внешнего облучения до 2 Гр) и при невозможности госпитализации достаточно 2-х месячного клинико-лабораторного амбулаторного наблюдения больных по месту жительства для контроля состояния их здоровья и верификации дозы облучения различными методами. Около 20-25% из этой когорты лиц вследствие несовершенства методов и ошибок дозиметрии или индивидуальных особенностей, могут продемонстрировать снижение содержания в крови нейтрофильных гранулоцитов и тромбоцитов, что потребует обязательной госпитализации и лечения. Возможны интеркурентные инфекционные осложнения.

(5.57) Раннее обязательное лечение пациентов проводят при ОЛБ II-IV степени, т.е. при облучении свыше 2 Гр. Всех больных госпитализируют и изолируют, обеспечив асептический режим пребывания.

(5.58) У всех госпитализированных обязательны проведение профилактики и лечения экзо- и эндогенных инфекционных и геморрагических осложнений: селективная деконтаминация кишечника и целенаправленные назначения антибиотиков широкого спектра действия, противовирусных и антигрибковых препаратов, регулярные введения иммуноглобулинов, адекватная заместительная терапия компонентами крови. По показаниям базовую терапию расширяют и при ОЛБ с тяжелыми проявлениями поражения слизистых желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проводят полное адекватное парентеральное питание, активную коррекцию метаболических и водно-электролитных расстройств, дезинтоксикационную терапию, лечат синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, ауто- и изоиммунизацию.

(5.59) При местных лучевых поражениях (МЛП) проводят профилактику и лечение инфекционных и геморрагических осложнений, применяют дезагреганты и антикоагулянты, средства улучшающие кровоснабжение и уменьшающие отек, используют различные стимуляторы и ростовые факторы. Хороший эффект достигается использованием аэрозольных препаратов (лиоксанол, лиоксазоль).

Возникшие пузыри не вскрывают, а изолируют стерильными повязками, как и раневые поверхности после отторжения их покрышки; эрозии и язвы лечат противоожоговой мазью.

В большинстве случаев оперативные вмешательства проводят до развития (или после) стихания проявлений костномозгового синдрома ОЛБ, т.к. ранние ампутации, некротомии или некрэктомии уменьшают интоксикацию, способствуют выздоровлению [4]. Раневые дефекты закрывают с помощью кожной аутопластики, свободной или на сосудистой ножке. Наилучший эффект дает микрохирургическая техника пластических операций.

(5.60) Для сокращения общего времени цитопении при ОЛБ II-III ст. применяют гемопоэтические ростовые факторы: гранулоцитарные либо гранулоцитарно-макрофагальные колонии стимулирующие факторы (Г-КСФ, ГМ-КСФ). При ничтожном числе оставшихся жизнеспособными родоначальных кроветворных клеток для ускорения дифференциации и пролиферации клеток-предшественниц показано сочетание Интерлейкина-3 (ИЛ-3) и Г-КСФ или ГМ-КСФ (возможно с HLA-идентичной пересадкой костного мозга, но только при равномерном гамма-облучении в диапазоне доз от 10 до 15 Гр) [3].

(5.61) Опыт лечения ОЛБ с применением современных средств поддерживающей и заместительной терапии показывает возможность достаточно долгого сохранения жизни, что обеспечивает выживание пациентов при облучении в дозах до 8 и даже 10 Гр, т.е. с возможностью восстановления собственного кроветворения. Использование ростковых факторов в дополнение к базовой терапии увеличивает общую эффективность лечения.

(5.62) Применение трансплантаций костного мозга из-за серьезных, вплоть до смертельных, иммунологических осложнений и большой токсичности иммунодепрессантов, необходимых при аллогенных пересадках, ограничено. Однако за рубежом все еще существуют рекомендации введения пересадок костного мозга в комплекс терапии при внешнем облучении в дозах свыше 6 Гр. При этом для снижения степени выраженности иммунологических эффектов при не полностью HLA-совместимых пересадках рекомендуют использовать дополнительную иммуносупрессию циклофосфаном [3].

(5.63) Превышение дозы 15 Гр скорее всего приведет к смерти практически во всех случаях из-за обширных ожогов, тяжелого поражения слизистых желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), бронхолегочной системы и т.д. Тем не менее, эти больные требуют полноценного лечения и ухода с акцентом на применение средств симптоматической терапии.



5.5. Медицинская помощь при внутреннем облучении



(5.64) Первые мероприятия по ограничению поступления радионуклидов в организм должны начинаться непосредственно на месте происшествия, в санпропускнике с использованием само- и взаимопомощи, в здравпункте в следующей последовательности:

1) срочный вывод пострадавших из зоны загрязнения;

2) наложение жгута проксимальнее локализации загрязненной радионуклидами раны для усиления венозного кровотечения;

3) срочное последовательное снятие загрязненной радионуклидами одежды по заранее определенному порядку (наиболее загрязненную сначала);

4) полный или частичный обмыв тела, ограничение распространения активности по телу и поступления нуклида внутрь, герметизация повязкой (заклеивание) зоны наиболее высокой по уровню загрязнения и др.;

5) полоскание рта, носа, промывание глаз (после отбора мазков), с обязательным сбором промывных вод в специальные четко маркированные закрытые емкости для радиометрического исследования.

(5.65) Дальнейшие медицинские мероприятия проводятся на здравпункте (фельдшер совместно с бригадой скорой помощи) или приемном отделении центра экстренной медицинской помощи. Врач скорой помощи и персонал приемного отделения продолжают проведение мероприятий начатых на месте происшествия (здравпункте) по неотложным жизненным показаниям.

Все мероприятия по санитарной обработке и первой помощи (удаление радиоактивных веществ с кожных покровов и слизистых, промывание желудка, очистительная клизма) должны проводиться под дозиметрическим контролем.

(5.66) Специальную санитарную обработку радиоактивно загрязненных кожных покровов проводят до уровня радиоактивного несмываемого загрязнения. Применяют дезактивирующие средства: "Защита", "деконтамин", паста 11б, соответствующие комплексоны с последующим обильным обмыванием под душем. Последовательность смывания идет от менее к более загрязненным участкам тела. Последние в дальнейшем изолируются с помощью фиксирующей повязки. Глаза, полость рта промываются обильно проточной водой и 2% раствором питьевой соды, затем снова водой.

(5.67) При поступлении радиоактивных веществ в желудочно-кишечный тракт используют средства, предупреждающие или ограничивающие их всасывание. С учетом характера радионуклида в первые сутки рекомендуется применение:

- сернокислого магния 20 г в 1 стакане воды (при поступлении продуктов деления);

- 2 г ферроцина в 200 мл воды однократно (при поступлении радиоактивного цезия);

- 30 г активированного угля в 2-3 стаканах воды (при поступлении плутония);

- далее выполняется промывание желудка через зонд и повторное введение указанных препаратов.



Для промывания желудка используют до 5-10 л воды комнатной температуры (18-20 град. С) порциями по 300-500 мл. У пострадавших в состоянии комы резко замедляется резорбция радионуклидов из желудочно-кишечного тракта, что может способствовать депонированию значительного количества не всосавшихся радионуклидов или токсических веществ. При тяжелом бессознательном состоянии больных, промывание желудка производится повторно в первые сутки после инкорпорации радионуклидов. У больного в коматозном состоянии с отсутствием кашлевого и ларингиального рефлексов промывание желудка производят после предварительной интубации трахеи.

После промывания выполняются очистительные клизмы; пробы всех полученных промывных вод оставляются после измерения их количества с указанием срока отбора для последующего биофизического анализа. Чрезвычайно важны для последующей оценки пробы первой порции кала и мочи, с указанием времени прошедшего с момента аварии.

(5.68) Резорбция радионуклидов через поврежденный кожный покров в зависимости от вида и характера травмы увеличивается в следующем порядке: колотые раны > резаные раны > рваные раны > ссадины > ожоги химические > ожоги термические [5]. Наибольшей резорбцией обладают радионуклиды щелочных, щелочноземельных, галогенов, фосфора, кобальта и других легко метаболизируемых элементов, находящихся в ионной форме. Всасывание растворимых солей указанных нуклидов через раны составляет 50-100% за 24 часа. Однако, большая часть радиоактивного изотопа всасывается уже в первые 30-60 минут. За этот срок резорбируется до 80-85% цезия-137, 60-80% йода-131, 30-35% стронция-90 (для колотых ран). Трансплутониевые элементы всасываются в меньшем количестве. Так, азотно-кислых солей плутония всасывается 3-16%, америция и других трансплутониевых элементов - 10-18% в сутки. Уровень всасывания хлоридов выше: за тот же срок всасывается до 20% плутония и 50% америция. Комплексные соединения характеризуются еще более высокой резорбцией, а резорбция металлического плутония крайне низка. При ожогах возможно увеличение всасывания радионуклидов в 1,5-3 раза по сравнению с неповрежденной кожей (не отслоившийся эпидермис при ожогах I-II ст.), при нарушении целостности эпидермиса (II-III ст. ожогов) резорбция приближается к уровню всасывания через раны. Химические ожоги кожи, вызываемые кислотами и щелочами, могут сопровождаться более глубоким проникновением радиоактивных веществ в кожу и значительным всасыванием в организм.

К мероприятиям, предотвращающим поступление радионуклидов из раны в организм следует отнести усиление венозного кровотечения из раны (венозная гиперемия), что обеспечивает удаление радиоактивного вещества из раны в повязку. Применение эластического бинта (предпочтительно использовать жгут с дозированным давлением) оправдано в случае попадания в рану легкорезорбируемых долгоживущих радионуклидов. Использование венозной гиперемии допустимо при оказании только первой медицинской помощи. Данная процедура обладает и частично обеззараживающим эффектом.

В большинстве случаев, учитывая возможный характер аварии, состояние пострадавшего и предполагаемые условия работы на месте (специализированное приемное отделение МСЧ), должна быть произведена частичная дезактивация раны путем 3-5 минутного промывания области травмы стерильным раствором соответствующего комплексона (см. таблицу 5.2.), либо стандартным дезинфицирующим раствором.

Применение перевязочного материала, тампонов может уменьшить всасывание радиоактивных нуклидов в рану. Однако, повязка не предупреждает их резорбцию через раневую поверхность, а лишь снижает ее величину за счет адсорбции части изотопов на повязке. В первые 5 минут после наложения повязки или тампонирования обеспечивается удаление 25-60% радиоактивности.

При тяжелых, потенциально опасных для жизни травмах и состояниях, риск от возможного поступления радионуклидов значительно меньше риска несвоевременного оказания специализированной помощи. Очередность выполнения дезактивационных мероприятий может быть отсрочена по отношению к неотложным медицинским мероприятиям, особенно по жизненным показаниям.

(5.69) При ингаляционном поступлении радионуклидов неотложная помощь включает аналогичные мероприятия с учетом, что ингалированные радиоактивные вещества частично попадают в желудочно-кишечный тракт из носоглотки с мокротой и слюной. При предположении о возможном поступлении радионуклидов необходимо провести ингаляцию раствора комплексона (при поступлении плутония, америция, железа и др. - пентацин 0,5 г повторно) с помощью ультразвукового ингалятора. При поступлении значительных количеств плутония решается вопрос о целесообразности бронхопульмонального лаважа, и длительно назначаются комплексоны ингаляционно и парентерально.

(5.70) Лечебные и профилактические мероприятия в специализированном стационаре (первые 2-3 месяца) включают:

- завершение в полном объеме дозиметрических исследований и расчет формирования доз в критических органах;

- лечебные манипуляции, в том числе хирургические, по клиническим или дозиметрическим показаниям в сроки, соответствующие возможному периоду формирования заболевания, или по контрольным измерениям в соответствии с характером поступивших радионуклидов;

- клиническую оценку синдрома, сроков его формирования, дальнейшего течения и прогноза;

- выдачу соответствующих экспертно-трудовых рекомендаций для каждого пострадавшего.

(5.71) Главным принципом в случае острых поступлений радиоактивных веществ являются неотложный характер медицинской помощи, сочетающей, по показаниям, симптоматическую и этиотропную терапию [6, 7].

Так же как и в случаях внешнего облучения, ведение пострадавших осуществляют поэтапно: от места аварии до специализированного стационара. Мероприятия на этапах оказания помощи должны учитывать конкретные особенности каждой ситуации и своеобразие поведения данного радионуклида [1].

(5.72) Применение срочной этиотропной терапии на первом этапе осуществляется в отсутствие точных сведений об уровне депонирования радионуклидов, получение которых требует значительного времени. Одновременно предусматривается поэтапное уточнение экспозиции, отбор биопроб для последующего их измерения и ретроспективного уточнения количества инкорпорированных радионуклидов. Особую роль играет первичная медицинская сортировка в спецприемном отделении.

(5.73) Помимо сочетания внешнего и внутреннего облучения, возможна комбинация радиационных и химических факторов в аварийной ситуации, что предопределяет особенности клинической картины поражения, а также специфических мероприятий по диагностике, медицинской сортировке и лечению.

При прогнозировании клинических последствий сочетанных радиационных и комбинированных поражений в результате радиационной аварии следует учитывать следующие положения:

- взаимное отягощение действия повреждающих факторов (радиационного, химического и др.);

- для каждого конкретного радионуклида определяющее значение имеют время, концентрация, пути поступления (ингаляционный, через кожу, рот, парентеральный, смешанный), химическая форма (вид соединений), физическое состояние (дисперсность аэрозоля, растворимость и др.);

- широкий интервал доз внутреннего облучения и токсических доз среди участников аварии;

- необходимость быстрого выделения ведущего фактора (который может не являться радиационным) и соответствующих воздействию приоритетных мероприятий при состояниях, угрожающих жизни пострадавшего.

(5.74) Ниже приводится радиационно-токсикологическая характеристика аварий сопровождающихся возможностью внутреннего облучения с тяжелыми медико-биологическими последствиями для вовлеченных лиц.

    1. Аварийный  выброс  в  воздушную  среду  химически  активных
соединений  радионуклидов и стабильных изотопов (гексафторид урана
[ГФУ] и др.), быстро гидролизующихся в воздухе при соприкосновении
с  кожей  и  слизистыми  оболочками  пострадавших.  Для соединений
подобного   типа   характерно   перкутантное   или   ингаляционное
поступление  внутрь  организма  в  зависимости от применения СИЗ и
физических условий протекания аварии. Различная  токсикологическая
значимость химического соединения (носитель: фтор, диметил, диэтил
и  др.)  и  собственно   радионуклида   предопределяет   механизмы
реализации  повреждения  и  прогноз  радиационного  и  химического
воздействия.   Так     радиационное     воздействие     природного
(низкообогащенного)   ГФУ   пренебрежимо   мало   по  сравнению  с
сильнейшим  токсическим   эффектом   фтора   и   его   соединений.
                  235
Воздействие   ГФУ(   U),  имеет     самостоятельное   радиационное
значение, но реализация радиационных эффектов отсрочена во времени
и ведущим является токсикологическое значение фтора. Тем не менее,
при оказании медицинской помощи  следует  учитывать  необходимость
проведения   специфических   мероприятий   по   деконтаминации   и
декорпорации, а так же соблюдать определенные правила медицинского
и  радиационно-гигиенического  сопровождения  пациентов  с высокой
вероятностью внутреннего поступления.

Таким образом, в первые часы (первые сутки) определяющую роль будут играть быстро наступающие эффекты химического поражения (в связи с различием резорбции металла и анионов с кожных покровов обычно незащищенных в аварийных ситуациях). Если пострадавшие переживут их повреждающий эффект, то возможно развитие лучевой болезни с реализацией радиационных эффектов в критических системах специфических для различных нуклидов и их соединений.

2. При выбросе в окружающую среду продуктов деления ядерного топлива и радиоактивных отходов для всей группы вовлеченных лиц ведущую роль в реализации радиационных эффектов играет внешнее облучение. Для отдельных лиц инкорпорация радионуклидов в результате ингаляционного поступления может иметь ведущее значение.

3. При утечке радиоактивных газов или парогазовой смеси внешнее облучение может сопровождаться дополнительным облучением верхних дыхательных путей и кожи.

4. Наколы, обсыпание, обливание, заглатывание радионуклидов, как правило является результатом нарушения техники безопасности со стороны отдельных лиц. В этом случае возможно облучение критических органов вплоть до острых радиационных эффектов.



(5.75). Основные клинические проявления, обусловленные острым однократным поступлением некоторых радионуклидов внутрь организма человека, методы контроля и специфической терапии представлены в таблице 5.2.



Таблица 5.2



Основные клинические проявления, обусловленные

острым однократным поступлением некоторых радионуклидов

внутрь организма человека, методы контроля и программы

специализированной терапии



--------T----------T------T------------T--------------T-----------------¬
¦Радио- ¦Состояние ¦Кри-  ¦Основные    ¦  Мониторинг  ¦Методы специали- ¦
¦нуклид.¦радионук- ¦тичес-¦клинические ¦              ¦зированной тера- ¦
¦период ¦лида в    ¦кий   ¦проявления  ¦              ¦пии              ¦
¦полу-  ¦соединении¦орган ¦(однократное¦              ¦                 ¦
¦распада¦(способ   ¦      ¦поступление ¦              ¦                 ¦
¦       ¦поступле- ¦      ¦> 50 ПГП)   ¦              ¦                 ¦
¦       ¦ния)      ¦      ¦            ¦              ¦                 ¦
+-------+----------+------+------------+--------------+-----------------+
¦Тритий ¦Р         ¦Все   ¦ОЛБ - КМС,  ¦Измерение ак- ¦Водная           ¦
¦       ¦          ¦тело  ¦геморраги-  ¦тивности проб ¦нагрузка,        ¦
¦(12,3  ¦          ¦      ¦ческий син- ¦мочи, пота,   ¦мочегонные,      ¦
¦лет)   ¦          ¦      ¦дром, невро-¦слюны (в жид- ¦форсированный    ¦
¦       ¦          ¦      ¦логические  ¦ком сцинтилля-¦диурез           ¦
¦       ¦          ¦      ¦проявления  ¦торе)         ¦                 ¦
+-------+----------+------+------------+--------------+-----------------+
¦Железо-¦Р         ¦КМ,   ¦Гипоплазия  ¦Измерение ак- ¦Промывание желуд-¦
¦55     ¦(перо-    ¦селе- ¦костного    ¦тивности про- ¦ка, адсорбенты,  ¦
¦       ¦ральное)  ¦зенка ¦мозга       ¦мывных вод,   ¦десфераль- 5-10 г¦
¦(2,7   ¦          ¦      ¦            ¦мочи (радиохи-¦внутрь, водная на¦
¦лет)   ¦          ¦      ¦            ¦мический ана- ¦грузка, десфераль¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦лиз)          ¦- 4,0 г/сут в/в  ¦
¦       +----------+------+------------+--------------+-----------------+
¦       ¦HP        ¦Легкие¦Интерстици- ¦Измерение ак- ¦Бронхопульмональ-¦
¦       ¦(ингаля-  ¦      ¦альные пора-¦тивности про- ¦ный лаваж <*>    ¦
¦       ¦ционное)  ¦      ¦жения легких¦мывных вод    ¦(дефероксамин    ¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦после диагно- ¦1%-ный р-р),     ¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦стического ла-¦муколитики       ¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦важа легких   ¦                 ¦
+-------+----------+------+------------+--------------+-----------------+
¦Железо-¦Р         ¦Толс- ¦Дефекты     ¦Измерение ак- ¦Промывание желуд-¦
¦59     ¦(перо-    ¦тая   ¦слизистых   ¦тивности проб ¦ка, адсорбенты,  ¦
¦       ¦ральное)  ¦кишка ¦толстой     ¦мочи, крови   ¦десфераль- 5-10 г¦
¦(44,53 ¦          ¦(ниж- ¦кишки,      ¦              ¦внутрь, водная   ¦
¦сут)   ¦          ¦ний   ¦денудация   ¦              ¦нагрузка, десфе- ¦
¦       ¦          ¦отдел)¦            ¦              ¦раль - 4,0 г/сут.¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦              ¦в/в              ¦
¦       +----------+------+------------+--------------+-----------------+
¦       ¦HP        ¦Легкие¦Интерстици- ¦Измерение ак- ¦Бронхопульмональ-¦
¦       ¦(ингаля-  ¦      ¦альные пора-¦тивности про- ¦ный лаваж <*>    ¦
¦       ¦ционное)  ¦      ¦жения легких¦мывных вод    ¦(дефероксамин 1%-¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦после диагно- ¦ный р-р),        ¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦стического ла-¦муколитики       ¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦важа легких   ¦                 ¦
+-------+----------+------+------------+--------------+-----------------+
¦Ко-    ¦Р         ¦КМ,   ¦Преходящая  ¦Измерение ак- ¦Промывание       ¦
¦бальт- ¦(перо-    ¦толс- ¦лейкопения, ¦тивности все- ¦желудка,         ¦
¦58     ¦ральное)  ¦тая   ¦дефекты сли-¦го тела, лег- ¦адсорбенты       ¦
¦(70,8  ¦          ¦кишка ¦зистых толс-¦ких(СИЧ),     ¦                 ¦
¦сут.)  ¦          ¦      ¦той кишки,  ¦проб мочи     ¦                 ¦
¦       ¦          ¦      ¦денудация   ¦              ¦                 ¦
+-------+----------+------+------------+--------------+-----------------+
¦Ко-    ¦HP        ¦Легкие¦ИП, пневмо- ¦Измерение ак- ¦Бронхопульмональ-¦
¦бальт- ¦(ингаля-  ¦      ¦склероз     ¦тивности лег- ¦ный лаваж <*>,   ¦
¦60(5,27¦ционное)  ¦      ¦            ¦ких (СИЧ)     ¦отхаркивающие,   ¦
¦лет)   ¦          ¦      ¦            ¦              ¦муколитики       ¦
+-------+----------+------+------------+--------------+-----------------+
¦Строн- ¦Р         ¦КМ,   ¦Гипоплазия  ¦Измерение ак- ¦Промывание желуд-¦
¦ций-89 ¦(перо-    ¦ТК,   ¦костного    ¦тивности проб ¦ка, сорбенты,    ¦
¦(50,5  ¦ральное)  ¦сли-  ¦мозга,      ¦мочи (радио-  ¦слабительное,    ¦
¦сут)   ¦          ¦зис-  ¦дефекты     ¦химический    ¦водная нагрузка, ¦
¦       ¦          ¦тые   ¦слизистых   ¦анализ)       ¦мочегонное,      ¦
¦       ¦          ¦рта,  ¦полости рта,¦              ¦препараты кальция¦
¦       ¦          ¦кость ¦толстой     ¦              ¦(per os, в/в),   ¦
¦       ¦          ¦      ¦кишки       ¦              ¦альгинат натрия  ¦
+-------+----------+------+------------+--------------+-----------------+
¦Строн- ¦HP        ¦Лег-  ¦ИП, пневмо- ¦Измерение ак- ¦Бронхопульмональ-¦
¦ций-90 ¦(ингаля-  ¦кие,  ¦склероз     ¦тивности про- ¦ный лаваж <*>    ¦
¦(29    ¦ционное)  ¦ВДП   ¦            ¦мывных вод    ¦отхаркивающие,   ¦
¦лет)   ¦          ¦      ¦            ¦после диагно- ¦муколитики,      ¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦стического    ¦препараты кальция¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦лаважа легких ¦(per os, в/в),   ¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦              ¦альгинат натрия  ¦
+-------+----------+------+------------+--------------+-----------------+
¦Иттрий ¦Р         ¦КМ,   ¦Гипоплазия  ¦Измерение ак- ¦Промывание желуд-¦
¦-91    ¦(перо-    ¦ТК,   ¦костного    ¦тивности проб ¦ка, адсорбенты,  ¦
¦       ¦ральное)  ¦сли-  ¦мозга,      ¦мочи(радио-   ¦слабительное,    ¦
¦(58,51 ¦          ¦зистые¦дефекты     ¦химический    ¦форсированный    ¦
¦сут)   ¦          ¦рта,  ¦слизистых   ¦анализ)       ¦диурез(100мл/час)¦
¦       ¦          ¦кост- ¦полости рта,¦              ¦повторные в/в    ¦
¦       ¦          ¦ные   ¦толстой     ¦              ¦введения пентаци-¦
¦       ¦          ¦ткани ¦кишки       ¦              ¦на 5% 5-10 мл    ¦
+-------+----------+------+------------+--------------+-----------------+
¦Иттрий ¦HP        ¦Лег-  ¦ИП, пневмо- ¦Измерение ак- ¦Отхаркивающие,   ¦
¦-91    ¦(ингаля-  ¦кие,  ¦склероз     ¦тивности про- ¦муколитики, УЗ   ¦
¦       ¦ционное)  ¦ВДП   ¦            ¦мывных вод    ¦ингаляции р-ра   ¦
¦(58,51 ¦          ¦      ¦            ¦после диагно- ¦пентациная(0,5г),¦
¦(сут)  ¦          ¦      ¦            ¦стического    ¦бронхопульмональ-¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦лаважа легких ¦ный лаваж <*> с  ¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦              ¦раствором        ¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦              ¦пентацина        ¦
+-------+----------+------+------------+--------------+-----------------+
¦Цирко- ¦Р         ¦КМ,   ¦Гипоплазия  ¦Измерение ак- ¦Промывание желуд-¦
¦ний-95 ¦(перо-    ¦ТК    ¦костного    ¦тивности все- ¦ка, сорбенты,    ¦
¦       ¦ральное)  ¦      ¦мозга,      ¦го тела, лег- ¦слабительное,    ¦
¦(63,98 ¦          ¦      ¦дефекты     ¦ких (СИЧ),    ¦водная нагрузка, ¦
¦сут)   ¦          ¦      ¦слизистых   ¦проб мочи     ¦мочегонные       ¦
¦       ¦          ¦      ¦толстой     ¦              ¦                 ¦
¦       ¦          ¦      ¦кишки       ¦              ¦                 ¦
¦       +----------+------+------------+--------------+-----------------+
¦       ¦HP        ¦Лег-  ¦ИП, пневмо- ¦Измерение ак- ¦Бронхопульмональ-¦
¦       ¦(ингаля-  ¦кие,  ¦склероз     ¦тивности про- ¦ный лаваж <*>,   ¦
¦       ¦ционное)  ¦ВДП   ¦            ¦мывных вод    ¦отхаркивающие,   ¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦после диагно- ¦муколитики       ¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦стического    ¦                 ¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦лаважа легких ¦                 ¦
+-------+----------+------+------------+--------------+-----------------+
¦Руте-  ¦Р         ¦ КМ,  ¦Гипоплазия  ¦Измерение ак- ¦Промывание желуд-¦
¦ний-106¦(перо-    ¦ ТК   ¦костного    ¦тивности все- ¦ка, сорбенты,    ¦
¦       ¦ральное)  ¦      ¦мозга,      ¦го тела (СИЧ),¦слабительное,    ¦
¦(368,2 ¦          ¦      ¦дефекты     ¦проб мочи     ¦водная нагрузка, ¦
¦сут)   ¦          ¦      ¦слизистых   ¦              ¦мочегонное       ¦
¦       ¦          ¦      ¦толстой     ¦              ¦                 ¦
¦       ¦          ¦      ¦кишки       ¦              ¦                 ¦
¦       +----------+------+------------+--------------+-----------------+
¦       ¦HP        ¦Лег-  ¦ИП, пневно- ¦Измерение ак- ¦Бронхопульмональ-¦
¦       ¦(ингаля-  ¦кие,  ¦склероз     ¦тивности про- ¦ный лаваж <*>,   ¦
¦       ¦ционное)  ¦ВДП   ¦            ¦мывных вод    ¦отхаркивающие,   ¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦после диагно- ¦муколитики       ¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦стического    ¦                 ¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦лаважа легких ¦                 ¦
+-------+----------+------+------------+--------------+-----------------+
¦Йод-   ¦Р         ¦Щито- ¦Тиреоидит,  ¦Измерение ак- ¦Промывание желуд-¦
¦129    ¦(перо-    ¦вид-  ¦гипотиреоз, ¦тивности проб ¦ка, адсорбенты,  ¦
¦       ¦ральное)  ¦ная   ¦образование ¦мочи (радио-  ¦слабительное,    ¦
¦(1,57  ¦          ¦желе- ¦узлов       ¦химический    ¦прием йода (0,125¦
¦    7  ¦          ¦за    ¦            ¦анализ)       ¦KJ) 7 сут        ¦
¦х 10   +----------+------+------------+--------------+-----------------+
¦лет)   ¦HP        ¦Легкие¦ИП, в       ¦Измерение ак- ¦Прием стабильного¦
¦       ¦(ингаля-  ¦      ¦отдаленные  ¦тивности про- ¦йода (0,125 KJ)  ¦
¦       ¦ционное)  ¦      ¦сроки -     ¦мывных вод    ¦7 сут, отхаркива-¦
¦       ¦          ¦      ¦пневмоскле- ¦после диагнос-¦ющие, муколитики,¦
¦       ¦          ¦      ¦роз         ¦тического,    ¦лечебные ингаля- ¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦лаважа легких ¦ции              ¦
+-------+----------+------+------------+--------------+-----------------+
¦Иод-   ¦Р         ¦Щито- ¦Тиреоидит,  ¦Измерение ак- ¦Промывание желуд-¦
¦131    ¦(перо-    ¦видная¦тиреонекроз;¦тивности все- ¦ка, адсорбенты,  ¦
¦       ¦ральное)  ¦железа¦в отдаленные¦го тела(СИЧ), ¦слабительное,    ¦
¦(8,04  ¦          ¦      ¦сроки -     ¦ЩЖ, проб      ¦прием стабильного¦
¦сут)   ¦          ¦      ¦гипотиреоз  ¦мочи          ¦йода (0,125 KJ)  ¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦              ¦7 сут            ¦
¦       +----------+------+------------+--------------+-----------------+
¦       ¦HP        ¦Легкие¦ИП, в       ¦Измерение ак- ¦Прием стабиль-   ¦
¦       ¦(ингаля-  ¦      ¦отдаленные  ¦тивности все- ¦ного йода (0,125 ¦
¦       ¦ционное)  ¦      ¦сроки -     ¦го тела,легких¦KJ) 7 сут,       ¦
¦       ¦          ¦      ¦пневмоскле- ¦(СИЧ), про-   ¦отхаркивающие,   ¦
¦       ¦          ¦      ¦роз         ¦мывных вод    ¦муколитики,      ¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦после диагно- ¦лечебные         ¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦стического    ¦ингаляции        ¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦лаважа легких ¦                 ¦
+-------+----------+------+------------+--------------+-----------------+
¦Цезий  ¦Р         ¦КМ,   ¦Гипоплазия  ¦Измерение ак- ¦Промывание желуд-¦
¦134    ¦(перо-    ¦слизи-¦костного    ¦тивности все- ¦адсорбенты,      ¦
¦(2,062 ¦ральное)  ¦стые  ¦мозга,      ¦го тела (СИЧ) ¦слабительное,    ¦
¦лет)   ¦          ¦мышцы,¦цитопения   ¦проб мочи     ¦прием ферроцина  ¦
¦       ¦          ¦нерв- ¦периферичес-¦              ¦до 3-4 г/сут,    ¦
¦Цезий  ¦          ¦ная   ¦кой крови,  ¦              ¦форсированный    ¦
¦137    ¦          ¦сис-  ¦дисфермен-  ¦              ¦диурез)          ¦
¦(30    ¦          ¦тема, ¦топатия     ¦              ¦(100 мл/час),    ¦
¦лет)   ¦          ¦печень¦печени и    ¦              ¦парентеральное   ¦
¦       ¦          ¦      ¦мышечной    ¦              ¦введение раство- ¦
¦       ¦          ¦      ¦системы     ¦              ¦ров солей калия  ¦
¦       +----------+------+------------+--------------+-----------------+
¦       ¦HP        ¦Легкие¦ИП, в       ¦Измерение ак- ¦Отхаркивающие,   ¦
¦       ¦(ингаля-  ¦      ¦отдаленные  ¦тивности лег- ¦муколитики, ле-  ¦
¦       ¦ционное)  ¦      ¦сроки -     ¦ких (СИЧ),    ¦чебные ингаляции,¦
¦       ¦          ¦      ¦пневмоскле- ¦промывных     ¦бронхопульмональ-¦
¦       ¦          ¦      ¦роз         ¦вод после ди- ¦ный лаваж <*>    ¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦агностическо- ¦                 ¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦го лаважа     ¦                 ¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦легких        ¦                 ¦
+-------+----------+------+------------+--------------+-----------------+
¦Церий- ¦Р         ¦KM,   ¦Гипоплазия  ¦Измерение ак- ¦Промывание желуд-¦
¦144    ¦(перо-    ¦слизи-¦костного    ¦тивности все- ¦ка, адсорбенты,  ¦
¦       ¦ральное)  ¦стые  ¦мозга, де-  ¦го тела (СИЧ) ¦слабительное,    ¦
¦(284,3 ¦          ¦ОФЗ,  ¦фекты сли-  ¦              ¦форсированный    ¦
¦сут)   ¦          ¦ТК    ¦зистых рото-¦              ¦диурез           ¦
¦       ¦          ¦      ¦глотки,тол- ¦              ¦(100 мл/час)     ¦
¦       ¦          ¦      ¦стой кишки  ¦              ¦                 ¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦              ¦                 ¦
+-------+----------+------+------------+--------------+-----------------+
¦Поло-  ¦HP        ¦Легкие¦ИП, пневмо- ¦Измерение ак- ¦Отхаркивающие,   ¦
¦ний-210¦(ингаля-  ¦      ¦склероз     ¦тивности лег- ¦муколитики, ле-  ¦
¦       ¦ционное)  ¦      ¦            ¦ких (СИЧ)     ¦чебные ингаляции,¦
¦(138,4 ¦          ¦      ¦            ¦              ¦бронхопульмо-    ¦
¦сут)   ¦          ¦      ¦            ¦              ¦нальный лаваж <*>¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦              ¦                 ¦
+-------+----------+------+------------+--------------+-----------------+
¦Поло-  ¦Р         ¦Почки,¦Геморраги-  ¦Измерение ак- ¦Промывание желуд-¦
¦ний-210¦(ингаляци-¦органы¦ческий      ¦тивности проб ¦ка, адсорбенты,  ¦
¦       ¦онное     ¦РЭС,  ¦синдром,ге- ¦мочи (радио-  ¦слабительное,    ¦
¦(138,4 ¦          ¦КМ    ¦патит,токси-¦химический    ¦форсированный    ¦
¦сут)   ¦          ¦      ¦ческая      ¦анализ        ¦диурез           ¦
¦       ¦          ¦      ¦нефропатия, ¦              ¦(100 мл/час),    ¦
¦       ¦          ¦      ¦острая по-  ¦              ¦повторные в/в    ¦
¦       ¦          ¦      ¦чечная и    ¦              ¦введения унитиола¦
¦       ¦          ¦      ¦печеночная  ¦              ¦(оксатиола) 5%   ¦
¦       ¦          ¦      ¦дистрофия,  ¦              ¦5-10 мл  4 раза  ¦
¦       ¦          ¦      ¦лимфопения  ¦              ¦в сутки          ¦
+-------+----------+------+------------+--------------+-----------------+
¦Радий- ¦НР        ¦Легкие¦ИП, пневмо- ¦Измерение ак- ¦Отхаркивающие,   ¦
¦226    ¦(ингаля-  ¦      ¦склероз     ¦тивности      ¦муколитики, ле-  ¦
¦       ¦ционное)  ¦      ¦            ¦легких (СИЧ)  ¦чебные ингаляции,¦
¦(1600  ¦          ¦      ¦            ¦              ¦бронхопульмональ-¦
¦лет)   ¦          ¦      ¦            ¦              ¦ный <*>, введение¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦              ¦унитиола, оксати-¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦              ¦ола              ¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦              ¦                 ¦
¦       +----------+------+------------+--------------+-----------------+
¦       ¦Р         ¦КМ    ¦Гипоплазия  ¦Измерение ак- ¦Промывание желуд-¦
¦       ¦(перора-  ¦      ¦КМ          ¦тивности все- ¦ка, адсорбенты,  ¦
¦       ¦льное, ин-¦      ¦            ¦го тела (СИЧ) ¦слабительное,    ¦
¦       ¦галяцион- ¦      ¦            ¦              ¦форсированный ди-¦
¦       ¦ное)      ¦      ¦            ¦              ¦урез (100мл/час),¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦              ¦препараты кальция¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦              ¦(per os, в/в),   ¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦              ¦альгинат натрия  ¦
+-------+----------+------+------------+--------------+-----------------+
¦Торий- ¦HP        ¦Легкие¦ИП, пневмо- ¦Измерение ак- ¦Отхаркивающие,   ¦
¦232    ¦ингаля-   ¦      ¦склероз     ¦тивности      ¦муколитики, ле-  ¦
¦       ¦ционное)  ¦      ¦            ¦легких (СИЧ)  ¦чебные ингаляции,¦
¦       ¦          ¦      ¦            ¦              ¦бронхопульмональ-¦
¦(1,405 ¦          ¦      ¦            ¦              ¦ный лаваж <*>,   ¦
¦     10¦          ¦      ¦            ¦              ¦препараты кальция¦



-Главная-


Навигация

Разное

Новости от партнеров


Рейтинг

Rambler's Top100
Рейтинг@Mail.ru
 

 

Архив документов

2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1928-1989