ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 24.01.2000 N 20 "О ВВЕДЕНИИ В ДЕЙСТВИЕ РУКОВОДСТВА ПО ОРГАНИЗАЦИИ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ КРУПНОМАСШТАБНЫХ РАДИАЦИОННЫХ АВАРИЯХ"

архив

-Назад-

Выброс радионуклидов (с паром, газом и т.п.), особенно в закрытом помещении, сопровождающий некоторые радиационные аварии, может привести к дополнительному повреждению слизистых и кожи. При отсутствии СИЗ, имеется вероятность поступления радионуклидов внутрь организма.

Аварийный выброс радиоактивных йодов в атмосферу может привести к их поступлению внутрь организма (ингаляционное, через кожу, пероральное) и накоплению его в щитовидной железе, что, в свою очередь, может привести к функциональным нарушениям и органическим поражениям.



Общая характеристика и классификация лучевой болезни



Облучение в дозе до 1 Гр как правило, не сопровождается развитием ОЛБ. У лиц, облученных в дозе 0,5-0,75 Гр при длительном и тщательном наблюдении могут быть обнаружены минимальные лабораторные признаки: снижение числа нейтрофилов и тромбоцитов до нижней границы нормы через 6-7 недель после острого облучения. Облучение в дозе более 0,5 Гр (в редких случаях больше 0,25 Гр) может быть подтверждено выявлением нестабильных и стабильных хромосомных аберраций в культуре лимфоцитов периферической крови. Ни во время обнаружения, ни в отдаленный период эти проявления, выявленные в указанном диапазоне доз, на соматическом статусе облученных не сказываются.

После относительно равномерного облучения в дозе от 1 до 10 Гр развивается, т.н. костномозговая или типичная форма ОЛБ. В ее основе лежит недостаточность костного мозга, проявляющаяся инфекционными осложнениями, кровоточивостью, анемией. Для лиц облученных в дозе от 6 до 10 Гр выделяют переходную форму ОЛБ: от костномозговой к кишечной. При облучении в дозе больше 10 Гр развивается кишечная, токсемическая или сосудистая, церебральная формы ОЛБ, названные по данным экспериментальных исследований и нескольким клиническим наблюдениям, по ведущей причине смерти: поражение кишечника, токсемия и сердечно-сосудистые расстройства, отек головного мозга.

При делении ОЛБ по формам не учитывается ее полисиндромность: например, выраженные изменения слизистой ротоносоглотки, наблюдаемые при костномозговой форме, или поражение кожи и глубокая костномозговая аплазия при кишечной. Поэтому ОЛБ удобнее характеризовать тяжестью отдельных синдромов, проявления которых при неравномерном облучении могут значимо отличаться от общей совокупности.

Классификация по степени тяжести ОЛБ от близкого к равномерному облучению построена на принципе вероятности выживания пациента (табл. 1).



Таблица 1.



Классификация ОЛБ по прогнозу для выживания



--------T----------T----------------------------------------------¬
¦  ОЛБ  ¦ Доза, Гр ¦             Вероятность выживания            ¦
+-------+----------+----------------------------------------------+
¦I ст.  ¦   1-2    ¦выживание гарантировано                       ¦
+-------+----------+----------------------------------------------+
¦II ст. ¦   2-4    ¦современное лечение должно                    ¦
¦       ¦          ¦обеспечить выживание всех больных             ¦
+-------+----------+----------------------------------------------+
¦III ст.¦   4-6    ¦современное лечение должно                    ¦
¦       ¦          ¦привести к выживанию большинства больных      ¦
+-------+----------+----------------------------------------------+
¦       ¦   6-10   ¦выживание маловероятно, но современное лечение¦
¦IV ст. ¦          ¦может привести к выживанию части больных      ¦
¦       +----------+----------------------------------------------+
¦       ¦ >10-12   ¦выживание мало вероятно                       ¦
L-------+----------+-----------------------------------------------


В течении ОЛБ и ее синдромов выделяют первичную реакцию на облучение, латентную фазу, период разгара клинических проявлений и исход: прогрессирование, стабилизация, восстановление и т.д.

Латентный период характеризуется кажущимся клиническим благополучием при продолжающейся гибели родоначальных и делящихся клеток. Развившийся дефицит зрелых клеток органов и тканей и связанные с этим осложнения формируют период разгара заболевания. Репарация клеток и тканей восстанавливает структуру тканей и органов, и функции организма, приводит к клиническому выздоровлению и функциональной компенсации. При очень больших дозах облучения отсроченное и слишком позднее восстановление (до несоизмеримых с возможностью выживания пациента сроков) приводит к гибели.

Выраженность и продолжительность фаз ОЛБ и ее синдромов определяются величиной дозы. Чем больше доза, тем отчетливее, ярче и продолжительнее клиническая картина, короче латентный период. Клиническая манифестация начальных реакций определяется видом излучения и мощностью дозы радиационного воздействия. В случаях интенсивного гамма- или гамма-нейтронного облучения может быть обнаружена уже через несколько десятков минут-часов, а при фракционном и пролонгированном гамма-облучении - только к середине - концу первых суток (день "О") или даже позже (табл. 2).



Таблица 2.



Общая характеристика ОЛБ



------------T---------------------------------------------------------¬
¦  Признак  ¦                   Степень тяжести ОЛБ                   ¦
¦           +--------------T-----------T--------------T---------------+
¦           ¦    легкая    ¦  средняя  ¦    тяжелая   ¦крайне тяжелая ¦
+-----------+--------------+-----------+--------------+---------------+
¦Продолжи-  ¦может отсутст-¦4-6, до    ¦> 12 часов,   ¦Более 2-х суток¦
¦тельность  ¦вовать        ¦10 часов   ¦до 1-1,5 суток¦               ¦
¦первичной  ¦              ¦           ¦              ¦               ¦
¦реакции    ¦              ¦           ¦              ¦               ¦
+-----------+--------------+-----------+--------------+---------------+
¦Латентный  ¦              ¦до 2 нед.  ¦1 (2) нед.    ¦до 1 нед. может¦
¦период     ¦              ¦           ¦              ¦отсутствовать  ¦
+-----------+--------------+-----------+--------------+---------------+
¦Цитопения  ¦  на 4-5 нед. ¦на 3-4 нед.¦с 2-3 нед.    ¦с 1,5-2 нед.   ¦
¦в крови    ¦              ¦           ¦              ¦               ¦
+-----------+--------------+-----------+--------------+---------------+
¦Минимальное¦              ¦           ¦              ¦               ¦
¦число      ¦              ¦           ¦              ¦               ¦
¦лейкоцитов ¦     2-1,5    ¦< 1,0      ¦<<1,0         ¦Единичные в    ¦
¦     9     ¦              ¦           ¦              ¦препарате      ¦
¦(х 10 /л)  ¦              ¦           ¦              ¦               ¦
+-----------+--------------+-----------+--------------+---------------+
¦Минимальное¦              ¦           ¦              ¦               ¦
¦число      ¦              ¦           ¦              ¦               ¦
¦тромбоцитов¦    50-40     ¦<30,0      ¦<<30,0        ¦ 0-10,0        ¦
¦     9     ¦              ¦           ¦              ¦               ¦
¦(х 10 /л)  ¦              ¦           ¦              ¦               ¦
L-----------+--------------+-----------+--------------+----------------


Краткая характеристика основных синдромов ОЛБ.

1. Костномозговой синдром (КМС).

Облучение в первую очередь приводит к недостаточности костного мозга: развивается КМС ОЛБ или ХЛБ (ОЛБ возникает после кратковременного внешнего общего облучения в дозах более 1 Гр, хроническая лучевая болезнь от внешнего облучения возникает при воздействии в дозах более 1 Гр/год).

При КМС ОЛБ зависимое от дозы облучения дефицит нейтрофилов и тромбоцитов в крови, как правило, сопровождается инфекционными и геморрагическими осложнениями.

    Крайне тяжелый  КМС  (IV ст.) проявляется выраженным первичным
                                        9
лейкоцитозом (обычно  более  16,0  x  10 /л),  глубокой абсолютной
лимфоцито- и  ретикулоцитопенией,  отсутствием   или   минимальной
выраженностью  преходящего  абортивного подъема числа нейтрофилов.
При этом наблюдается глубокий агранулоцитоз (начиная с 8-10  суток
                   9
от менее 0,1  x  10  /л  до  нахождения  в  нескольких  стеклах  -
препаратах единичных лимфоцитов),  критическая тромбоцитопения (от
                 9
менее 30,0  x  10  /л  до  нуля)  -  с конца 1-ой недели болезни с
высокой  вероятностью   тяжелых   проявлений   кровоточивости.   В
большинстве случаев  больные  погибают  без каких - либо признаков
роста (восстановления) содержания нейтрофилов и тромбоцитов,  но в
единичных наблюдениях  их  число  начинает  медленно увеличиваться
через 1,5-2,5    месяца    после     облучения.     Восстановление
костномозговых клеток  не превышает в исходе 1/2 - 1/3 нормального
при выраженной очаговой жировой аплазии.
    При КМС III ст.  глубокая миелодепрессия менее продолжительна:
3-4 недели.  Прослеживается четкая дозово - временная  зависимость
степени лимфоцито- и ретикулоцитопении.  В крови может быть  столь
же высокий или меньший первичный лейкоцитоз, затем переходящий в
                                                             9
фазу первого снижения (содержание на 7-8  дни - 0,5-1,5 x 10  /л).
Агранулоцитоз    выявляется   с   8   до   20   дня,   критическая
тромбоцитопения - с 12-16 дня.  Восстановление уровней нейтрофилов
и  тромбоцитов  отмечается  с  22-24  дня.  Частота  возникновения
цитопенических  осложнений  очень  высока  -  до   100%   случаев.
Выраженный  геморрагический синдром требует обязательной коррекции
(трансфузии   тромбоцитарной   массы).   Репарация   кроветворения
достигает 1/2 до 3/4 нормального.
    Подавление функций   костного   мозга   при   КМС    II    ст.
характеризуется меньшей    степенью   и   большей   отсроченностью
максимальной    выраженности    цитопении.    Отмечается    четкая
дозово -  временная  зависимость  лимфоцита-  и ретикулоцитопении.
Первичный  лейкоцитоз  может  отсутствовать  или  быть  не   очень
выраженным;  минимальное  содержание  нейтрофилов в период первого
                                                      9
снижения на 8-9 день  достигает  значений 2,0-2,5 x 10 /л; имеется
абортивный  подъем;  агранулоцитоз  развивается  с  20-30  дня  (у
примерно четверти пострадавших,  облученных в  дозе  около  2  Гр,
агранулоцитоз  может  не  развиться).  Наименьшее содержание числа
тромбоцитов  наблюдается  на  18-24   дни   (критический   уровень
тромбоцитопении  у  части  больных  может отсутствовать).  Прирост
числа нейтрофилов начинается с 24-34,  тромбоцитов - с 24-30  дня.
Частота  и риск цитопенических осложнений относительно не высокие.
Восстановление кроветворения полное.
    При КМС   I   ст.  в  большинстве  случаев  выявляются  только
лабораторные  признаки  временного  подавления  кроветворения.   У
небольшого  числа пациентов,  облученных в дозе около 2 Гр,  может
наблюдаться снижение числа нейтрофилов  до  уровня  агранулоцитоза
(вполне  вероятно,  что  предварительно  оцененные  дозы  для этих
пациентов  были  неточны).  Первичный  лейкоцитоз,  как   правило,
отсутствует, отмечается четкая лаг - фаза;  минимальное содержание
нейтрофилов в период первого  снижения  на  12-14  день  достигает
                     9
уровня около 3,0 x 10 /л,  абортивный подъем на  18-22  дни,  фаза
основного  снижения с 30-34 по 36-40 день.  Минимальное содержание
тромбоцитов в крови отмечается с 26-30 по 30-34 день болезни.

Количественно - временные и качественные характеристики КМС могут быть модифицированы развившимися инфекционными осложнениями, а кровоточивость - ожоговыми проявлениями и лучевыми ожогами ожоговой болезнью.

При остром облучении в дозах не вызывающих развитие болезни (менее 1 Гр) в небольшом числе наблюдений в крови могут быть найдены повышение числа тромбоцитов до верхней границы нормы на 9-15 день или снижение содержания нейтрофилов, совсем редко тромбоцитов, до нижней границы нормы на 45-50 дни.



2. Орофарингеальный синдром (ОФС).

ОФС является вторым наиболее частым синдромом ОЛБ. Благодаря доступности осмотра ротоносоглотки, частоте его выявления при ОЛБ, синдром был искусственно вычленен из лучевой патологии слизистых других отделов желудочно-кишечного тракта, где, по-видимому, происходят схожие процессы гибели клеток и их репарации. Чаще всего под ОФС подразумевают изменения слизистой полости рта.

При всех степенях тяжести первой отмечается сосудистая реакция слизистых. После гамма- и гамма-нейтронного воздействия при больших мощностях доз эта реакция возникает через 4-6 часов; после гамма-облучения средней и малой мощности дозы или гамма-, бета-облучения - только через 8-12 часов или позже. Слизистая краснеет, отекает, опалесцирует "жемчужным" цветом, а на щеках появляются отпечатки зубов и белая полоска по линии их смыкания. Изменения могут быть ограниченными или постепенно распространяться на другие зоны с иной радиопоражаемостью, или в связи с неравномерным распределением дозы. Через день-два интенсивность гиперемии уменьшается и обычно к концу недели она исчезает.

Тяжесть проявлений синдрома в период разгара определяется числом погибших родоначальных клеток и способностью и темпом регенерации оставшихся.

При ОФС I ст. после примерно 2-х недельного латентного периода, начинается вторая волна, заключающаяся в появлении застойной гиперемии с синевато-синюшным оттенком, отечности слизистой. Вновь видны отпечатки зубов. Слизистая становится "мутной", белесоватой, на щеках появляются беловатые линии утолщенного эпителия по линии смыкания зубов. При осмотре можно обнаружить мелкие единичные поверхностные эрозии, иногда осложняющиеся вторичной инфекцией. Еще приблизительно через 2 недели наблюдается полное восстановление слизистых.

Проявления ОФС II ст. возникают после облучения также через 2 недели или чуть раньше. Спустя 2-3 дня появляются множественные, иногда с геморрагиями, эрозии на слизистой щек, мягкого неба, подъязычной области, почти всегда осложняющиеся вторичной инфекцией. Часто наблюдается региональный лимфаденит. Длительность проявлений около 3-х недель с полным восстановлением слизистых, У ряда больных эрозии возникают повторно с полной последующей репарацией.

При ОФС III ст. поражение начинается через неделю. На всех участках слизистой полости рта возникают достаточно крупные, в диаметре до 5 мм, множественные язвы и эрозии, покрытые некротическим налетом. Выраженные боли. По мере заживления одних язв и эрозий, появляются другие. Эрозивно-язвенный процесс всегда осложняется смешанной бактериально-грибковой и вирусной (герпес) инфекцией, продолжается до месяца и дольше, имеет рецидивирующий характер. После регенерации слизистых остаются рубчики на местах бывших глубоких язв.

При крайне тяжелом течении ОФС быстро, после некоторого стихания интенсивности первичной гиперемии, уже на 4-6 день она вновь рецидивирует. Слизистая становится синюшной с белыми налетами, отекает. Вскоре развиваются первичные язвенно-некротические, поэтапно или одновременно возникающие обширные поражения слизистых. Некрозы распространяются на подслизистый слой и глубже, язвы инфицируются, отмечаются сильные боли. Слизистая сухая: снижено слюноотделение, что приводит к вторичному поражению. Некротические массы отходят пластами, обнажая глубокие язвенные дефекты. Выражен местный геморрагический синдром. Длительное, до полутора месяцев, повторно рецидивирующее течение синдрома с неполной и, часто, дефектной репарацией слизистой: она истончена, суха, на ней множественные, легко ранимые рубцы.



3. Кишечный синдром (КС).

Понятие КС отличается от формулировки: кишечная форма ОЛБ, т.к. последняя только указывает роль поражения желудочно-кишечного тракта в танатогенезе при облучении в дозе более 10 Гр.

Под КС понимают клинически выявляемые проявления поражения слизистой кишечника. Постлучевые поражения слизистой (подслизистой) оболочки пищевода, желудка, выявляемые методом эндоскопии, обозначают как эзофагит, гастрит и т.д. (отдельные нозологические формы). В понятие синдрома объединяют сосудистую - первую фазу, изменения моторики и собственно лучевое повреждение родоначальных клеток эпителия с реализацией в виде разной степени поражения слизистой (вплоть до денудации ее).

Первые клинические симптомы КС в зависимости от дозы, вида и мощности дозы излучения выявляют на 6-8 и до 12 дня в интервале доз от 5 до 10 Гр (при воздействии излучения с малой мощностью дозы, например, 5-7 сГр/мин, они могут быть не обнаружены вообще). В эти сроки у больных при пальпации живота в илеоцекальной области выявляется шум плеска, урчание, сама пальпация несколько болезненна. Стул имеет тенденцию к послаблению со снижением функции переваривания, определяемым по данным лабораторных исследований. Продолжительность клинических проявлений от 4-х до 10-12 дней.

При значимых для формирования КС дозах, т.е. более 8-10 Гр, стул становится сначала полуоформленным или полужидким, затем водянистым, зеленовато-черного цвета, частым и большого объема за сутки, жидким с примесью крови. При ОЛБ IV ст. это можно наблюдать к концу первой, в начале второй недели болезни. Длительная диарея истощает больных, ведет к большой потере веса, значимым расстройствам электролитного баланса. Как правило, большинство таких больных вскоре погибает. При меньших дозах на 3-й неделе - к концу месяца происходит постепенная нормализация стула.

При дозах более 20 Гр, у некоторых больных, вслед за кратковременным периодом появления жидкого частого стула (первые 1-2 дня, неделя) может развиться паралитическая непроходимость кишечника, что требует оперативного вмешательства.



4. Синдром поражения кожи и подлежащих тканей - местное лучевое поражение (МЛП) или радиодерматит (РД).

Выделяют начальные сосудистые проявления: первичную эритему кожи и отек подкожной клетчатки, мышц, при больших дозах воздействия - латентную фазу, фазу разгара, исход поражения и его последствия. В клиническом течении симптомы последовательно изменяются от более легких проявлений к тяжелым; при неравномерном облучении на различных участках тела одновременно можно наблюдать проявления разной степени тяжести, особенно при нейтронном воздействии.

Первичная эритема обычно стихает через один-два дня и развивается латентная фаза, длительность которой зависит от дозы и мощности излучения. При ее продолжительности до 5 суток (при очень больших дозах она может практически отсутствовать) обычно возникают крайне тяжелые язвенно-некротические изменения; при продолжительности до 14 суток - тяжелые изменения в коже и подкожной клетчатке. При скрытом периоде длительностью до 3-х недель поражение обычно неглубокое, ограничивается лишь кожей, а при еще большей продолжительности обычно возникает только вторичная эритема: кожа темнеет, приобретает бурый цвет (цвет загара).

При облучении в дозе более 10 Гр развивается сухой РД. Симптомы возникают через 3 недели в виде застойной эритемы. Кожа становится сухой, несколько болезненной; в исходе наблюдается мелкочешуйчатое шелушение. После воздействия в дозе более 15 Гр застойная синюшно-багровая эритема выявляется через 2 недели. В толще несколько отечной кожи можно обнаружить мелкие пузырьки, развивается влажный (или мокнущий) РД, отторжение эпидермиса происходит пластами, без формирования в последующем дефектов. Дозы облучения более 20 Гр через одну-полторы недели приводят к появлению вторичной эритемы, отечности, мелких геморрагий. Возникают один или несколько наполненных жидкостью больших пузырей с множеством мелких по периферии - развивается буллезный РД. После разрыва стенок пузырей и отторжения покрышек обнажаются большие и глубокие участки поражения с вторичным инфицированием. Заживление неполное с формированием атрофии кожи, уничтожением придатков кожи (сальные, потовые железы, волосяных фолликулов). При дозах более 30-50 Гр к концу 1-ой недели развивается язвенно-некротический РД, т.е. поражение дермы с формированием после отторжения некрозов и глубоких язв. Самостоятельного восстановления не бывает. При еще больших дозах (>100 Гр), с конца первых суток может возникнуть парадоксальная ишемия: кожа, подкожная клетчатка, мышцы образуют плотный единый конгломерат, обескровленная кожа становится белой. Очаг окружен валиком отека. Через 3-4 дня кожа над очагом становится угольно-черной (сухой коагуляционный некроз) с развитием по периферии крайне тяжелого РД.

Течению МЛП, при значительной распространенности, присущи клинические и лабораторные проявления ожоговой болезни: изменения кожи, подкожной клетчатки, мышц приводят к интоксикации, зависящей от объема поражения тканей (плазморрея, потеря белков, нарушения гемодинамики, интерстициальный отек и эндоперибронхит с гипоксемией, анемия и тромбоцитопения, электролитные расстройства).

Продолжительность острого периода при тяжелом и крайне тяжелом течении РД чаще ограничена 6-8 месяцами, иногда годом. По завершению этого периода после воздействия в дозе до 15 Гр кожа выглядит несколько истонченной с пигментными нарушениями; после воздействия в большей дозе кожа становится тонкой, легкоранимой, с телеангиоэктазиями, возникают вторичные трофические язвы, на лечение которых иногда требуются многие годы.

Эпиляция раньше всего, на 14-17 день, развивается на волосистой части головы (пороговая доза 3 Гр). Волосы бровей, ресниц, усов и бороды, туловища удерживаются лучше, и их выпадение начинается несколько позже, чаще при облучении в дозе порядка 5 Гр. Эпиляция преходящая, по крайней мере, до уровня доз 12-15 Гр. Рост волос начинается через 1,5-2 месяца.



5. Лучевой пневмонит (ЛП).

ЛП возникает при облучении в дозе более 8-10 Гр (чаще при действии излучения высокой мощности). Он объединяет клинические проявления поражения трахео-бронхиального дерева (трахеобронхит) и легочных ацинусов и межальвеолярных пространств (собственно интерстициальный пневмонит). Синдром начинается со скрытой одышки и гипоксемии, может присоединяться кашель, сухой или со скудным отделяемым, с 10-15 по 18-22 день.

Через месяц-полтора (первая волна) и 80-100 дней (периоды, обусловленные митотической активностью альвеолярного эпителия и стромы) может развиться типичный ЛП, включающий в себя деструкцию эпителия альвеол, фиброз, отек межальвеолярных перегородок и пространств. Все это приводит к картине дыхательной недостаточности вследствие альвеолярно-капиллярного блока и возникновения шунтирующего кровотока через вентилируемые участки легочной ткани. Нарастает инспираторная одышка с вовлечением дополнительных дыхательных мышц, дыхание жесткое, в крови отмечается снижение рО2, при сниженном, нормальном, а затем повышенном рСО2. Рентгенологически выявляется диффузное усиление легочного рисунка в начале за счет сосудистого компонента, далее наблюдаются признаки интерстициального отека. На этом фоне развивается ассоциированный (острый) респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВВ), являющийся причиной смерти данной категории больных в результате не контролируемой гипоксемии. Требуется интенсивная безотлагательная терапия РДСВ. Прогноз неблагоприятный.











Приложение 5.4



ОБРАЗЦЫ СПЕЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ И КАРТЫ

ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ГИГИЕНИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ



Таблица 1



                        Медицинская карта
 
Время осмотра (дата, час) _ / _ / _ // _ час __ мин
 
Фамилия __________________________________________________________
 
Имя ______________________________________________________________
 
Отчество _________________________________________________________
 
Возраст __________________________________________________________
 
Характер воздействия  -  общее,  внешнее,  локальное,  сочетанное,
радиационное,    комбинированное    (ожоговое,     травматическое,
химическое) воздействие
___________________________________________________
                    (подчеркнуть)
 
Время облучения (день, час) __ /__ /__ //__ час __мин
 
Доза облучения (локальная, расчетная) (дозиметр) ________
 
Прием радиопротекторов (доза, время)____//__ /__ /__ //__час___мин
 
Прием алкоголя, наркотиков, транквилизаторов (подчеркнуть)
Ранние и   наиболее   значимые  для  диагностики  симптомы  (время
появления, длительность):
Тошнота __ /__ /__ //__ час __ мин // _____________________
 
рвота __ /__ /__ /__ /__ час __ мин // ____________________
 
понос __ /__ /__ /__ /__ час __ мин // ____________________
 
слабость __/__ /__ /__ час __ мин // _____________________
 
повышение температуры __ /__ /__ /__ час __ мин // _______________
головная боль __ /__ /__ //__ час __мин // ___________________
 
менингеальные симптомы __/__ /__ //__ час__ мин //________________
Первичная реакция кожи, слизистых оболочек:
 
локализация______________________________________________
 
сроки появления __/__ /__ //__ час__ мин //______________
выраженность
 
Состояние слизистых оболочек:
полости рта______________________________________________
 
глаз ____________________________________________________
 
Слюнные железы___________________________________________
 
Данные пальпации органов брюшной полости_________________
_________________________________________________________
 
Характер стула___________________________________________
 
Частота пульса___________________________________________
 
Артериальное давление____________________________________
 
Клинический анализ крови (дата, час)__ /__//__ час__ мин
 
                                       9
Количество лейкоцитов (абсолютное) x 10 /л
                                                         9
Количество лимфоцитов (% и абсолютное)_______ % ____ x 10 /л
 
Забор для специальных анализов:
               --¬     --¬
Промывные воды ¦ ¦ да, ¦ ¦ нет (дата)__ /__ //__ час __мин
            --¬L--  --¬L--
Смывы с кожи¦ ¦  да,¦ ¦    нет (дата) __/__ //__ час __мин
            L--     L--
                  --¬     --¬
Смывы со слизистых¦ ¦  да,¦ ¦ нет (дата) __ //__ час __мин
                  L--     L--
Порция мочи (объем, срок забора) __ мл __ /__ //__ час _мин
 
Порция или общее количество кала (масса, срок забора) при
наличии самостоятельного стула или при клизме
__ г__ /__ /__ //__ час __мин
 
                            --¬       --¬
Загрязнение кожных покровов ¦ ¦  да,  ¦ ¦  нет
Предварительный диагноз     L--       L--
 
Срочные рекомендации и проведенные неотложные мероприятия
_________________________________________________________
_________________________________________________________
 
    Подпись врача________________________________________






Таблица 2



       Карта предварительного гигиенического расследования
 
1. Фамилия, имя, отчество________________________________
 
2. Возраст_______________________________________________
 
3. Профессия_____________________________________________
 
4. Специальность, стаж___________________________________
 
5. Учреждение ___________________________________________
 
6. Город, область _______________________________________
 
7. Дата происшествия (день, час) __/__ /__ //__ час__ мин
 
8. Дата расследования (день, час) __ /__ /__ //__ час__ мин
 
9. Обстоятельства происшествия:
характеристика источника излучения: вид излучения, энергия, выход
на распад, период полураспада, активность и гамма - постоянная
_________________________________________________________
_________________________________________________________
 
показания дозиметра (тип)________________________________
 
загрязнение кожных покровов (част/см х мин)_______________
 
10. Предварительное заключение (облучение внешнее или  внутреннее,
поступление радиоактивных веществ в организм через органы дыхания,
пищеварения,  поврежденную кожу или аппликации на коже и слизистых
оболочках) ______________________________________________
 
11. Ориентировочная максимальная доза (общая, местная)
_________________________________________________________
 
12. Характеристика других поражающих  факторов  нерадиационной
природы _________________________________________________________
 
Подписи специалистов   (по   гигиене,  дозиметрии),  администрации
предприятия










Приложение 5.5



КОРРЕКЦИЯ ПСИХО-ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ И ОСТРО ВОЗНИКШИХ

ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ



Радиационные аварии, как и другие катастрофы, вызывают стресс, значительное психо-эмоциональное напряжение, как у пострадавших, так и у лиц, непосредственно не подвергшихся действию поражающих факторов: свидетели аварии, родственники пострадавших и др. Поэтому профилактика психических нарушений и предотвращение панических проявлений являются весьма существенными задачами при оказании медицинской помощи населению в случае радиационной аварии.

Для решения этих задач необходимо:

- доводить информацию об аварии в формах, вызывающих доверие, предотвращающих панические проявления;

- довести до населения рекомендации по защите от радиационного поражения в формах, понятных неподготовленному человеку, и реально осуществимых по содержанию;

- формировать и поддерживать доверие к органам власти и работникам аварийно-спасательных бригад, формировать доверие к официальной информации;

- оказывать усиленное внимание реально или потенциально пострадавшим детям, беременным женщинам, престарелым и больным.

Острые психические нарушения при радиационной аварии отличаются специфическими особенностями. Широко пропагандируемая средствами массовой информации возможность увеличения риска онкогенного, тератогенного, генетического, иммунодепрессивного действия ионизирующего излучения давно входят в набор представлений о радиационном поражении. Личностный смысл риска носит в высшей степени субъективный, зачастую иррациональный характер. Восприятие самого риска при этом может лежать в диапазоне от игнорирования (недооценки, пренебрежения, отрицания) опасности до переживания мистического ужаса беспомощности, что является нарушением психической адаптации и проявляются неправильным поведением, эмоциональными расстройствами.

Склонность к реакциям игнорирования опасности усугубляется потреблением алкоголя.

В рамках острых эмоциональных расстройств могут наблюдаться речедвигательное возбуждение или депрессия.

Наиболее часто при радиационных авариях встречаются астенические нервно-психические расстройства: жалобы на слабость, вялость, ухудшение памяти, внимания, снижение работоспособности, расстройства сна, аппетита, колебания настроения, многочисленные неприятные ощущения в различных участках тела и т.п.

Распознавание и коррекция психических нарушений в условиях радиационных аварий требует от медицинского работника профессионализма и наличия психотерапевтических навыков, знания радиационной гигиены и клиники лучевых поражений.

Первая психиатрическая помощь заключается в строго ограниченном наборе действий, направленных на благополучную изоляцию и эвакуацию лиц с острыми психическими нарушениями и доставке их в специализированные психиатрические стационары.

Иммобилизацию проводят с фиксированием предплечий за спиной (при необходимости, также и ног) пострадавшего и к носилкам (койке) посредством специальных ремней или, если их нет, широким полотном, свернутыми полотенцами или простынями через грудь к спине или бокам носилок. При фиксировании необходимо следить за тем, чтобы не были повреждены или чрезмерно сдавлены конечности. Необходимо постоянное наблюдение за общим состоянием пострадавшего. Категорически запрещается фиксирование пострадавшего к носилкам способом "хомут", когда ремень охватывает шею сзади, пропускается вперед, подмышками и привязывается назад к спинке носилок, т.к. при этом неминуемо сдавливаются плечевые сосудисто-нервные пучки и возможно развитие параличей рук.

Применение психофармакологических средств из стандартных укладок является преимущественным методом первой психиатрической помощи на догоспитальном этапе.

Рекомендуется внутримышечное введение препарата из ряда транквилизаторов типа "Реланиум" (2,0-4,0 мл). Не рекомендуется введение на догоспитальном этапе препаратов "Феназепам" (приводит к резкому падению артериального давления) и "Галоперидол" (высока вероятность развития нейролептического синдрома).

В порядке первой врачебной помощи в стационаре-изоляторе пострадавшим с выраженным возбуждением, галлюцинациями, бредом, агрессивностью можно ввести внутримышечно аминазин (1,0-2,0 мл). Пострадавшим с тяжелой депрессией показана внутримышечная инъекция амитриптилина (1,0-2,0 мл).











Приложение 5.6



СПИСОК

МЕДИКАМЕНТОВ ДЛЯ "АВАРИЙНОЙ УКЛАДКИ"

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ

(НА 10 ПОРАЖЕННЫХ В СЛУЧАЯХ

РАДИАЦИОННОЙ АВАРИИ)



                  Купирование первичной реакции
 
    1 Латран (Зофран) - в табл.                   100 табл.
 
    2 Латран (Зофран)- 2,0                        20 амп.
 
    3 Атропин сернокислый 0,1% - 1,0              10 амп.
 
    4. Аминазин 2,5% -1,0                         10 амп.
 
    5. Церукал 2,0 в ампулах                      10 амп.
 
    6. Преднизолон 30 мг в амп.                   10 амп.
 
                            Сердечные
 
    1. Кардиамин 25% - 2,0                        10 амп.
 
    2. Коргликон 0,06% -1,0                       10 амп.
 
    3. Сульфокамфокаин 10%-2,0                    10 амп.
 
                        Противоколлапсные
 
    1. Мезатон 1%-1,0                              5 амп.
 
    2. Норадреналин 0,2% -1,0                      5 амп.
 
    3. Дофамин 0,5% - 5,0                         20 амп.
 
                            Мочегонные
 
    1. Лазикс - 20 мг                             50 амп.
 
    2. Манитол - 30,0                             5 флаконов
 
               Болеутоляющие и десенсибилизирующие
 
    1. Анальгин 50% - 2,0                         10 амп.
 
    2. Анальгин - 0,5                             20 табл.
 
    3. Димедрол - 0,05                            20 табл.
 
    4. Димедрол 1%-1,0 в ампулах                  10 амп.
 
    5. Трамал в ампулах 0,1                       20 амп.
 
    6. Трамал в капсулах 0,1                      20 кап.
 
      Комплексообразователи и препараты стабильных нуклидов
 
    1. Калий йодистый - 0,25                      50 табл.
 
    2. Пентацин 5% - 5,0                          50 амп.
 
    3. Пентафацин 5% - 5,0                        10 амп.
 
    4. Адсобар-25,0                               20 пакетов
 
    5. Магний сернокислый - 20,0                  30 пакетов
 
    6. Ферроцин - 1,0                             50 порошков
 
    7. Сода пищевая (медицинская)                 100 грамм
 
    8. Фосфат алюминия
    (альфагель, фосфалюгель) 1 пакетик-16 гр      100 пакетиков
 



-Главная-


Навигация

Разное

Новости от партнеров


Рейтинг

Rambler's Top100
Рейтинг@Mail.ru
 

 

Архив документов

2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1928-1989