УКАЗАНИЕ МИНЗДРАВА РФ ОТ 22.01.1993 N 14-У "О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ, РЕКОМЕНДУЕМЫХ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В ПРОЦЕССЕ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ"

архив

-Назад-



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ



УКАЗАНИЕ



22 января 1993 г.



N 14-У



О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ, РЕКОМЕНДУЕМЫХ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

В ПРОЦЕССЕ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ



В целях реализации Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" и упорядочения деятельности лечебно - профилактических учреждений:

1. Рекомендовать для использования следующие формы документов:

Согласие на госпитализацию в психиатрический стационар (Приложение 1);

Направление на госпитализацию (Приложение 2);

Согласие на лечение (Приложение 3);

Отказ от лечения (Приложение 4);

Заявление в районный народный суд о получении санкции судьи на психиатрическое освидетельствование гражданина без его согласия или без согласия его законного представителя (Приложение 5);

Заявление в районный народный суд о госпитализации гражданина в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя (Приложение 6);

Заявление в районный народный суд о продлении госпитализации гражданина, помещенного в психиатрический стационар в недобровольном порядке (Приложение 7).

2. Руководителям территориальных органов здравоохранения размножить указанные формы документов в необходимом количестве для использования в практической работе.

3. Контроль за исполнением настоящего указания возложить на начальника Управления медицинской помощи населения Рутковского О.В.



Заместитель Министра

А.М.МОСКВИЧЕВ









Приложение N 1

к указанию Минздрава РФ

от 22.01.1993 г. N 14-У



                             СОГЛАСИЕ
          НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР


    Я, ________________________________________________, 19__ г.р.
                     (фамилия, имя, отчество)
согласен на госпитализацию
__________________________________________________________________
       (моего сына, дочери, в возрасте до 15 лет, или моего
      подопечного - указать фамилию, имя, отчество пациента)
в психиатрический стационар ______________________________________
                                        (наименование)
__________________________________________________________________


Дата                                              Подпись пациента
                                 (или его законного представителя)


_______________________                  _________________________


                                         Подпись врача - психиатра
Врач - психиатр                          _________________________
_______________________
       (Ф.И.О.)


учреждения
_______________________
    (наименование)








Приложение N 2

к указанию Минздрава РФ

от 22.01.1993 г. N 14-У



Место и время осмотра                    N ________________ наряда
_____________________                    _________________________
_____________________                    _________________________
                                               (Ф.И.О. врача)
                                         _________________________
                                         _________________________
                                         (наименование учреждения)


                  НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ
                         N ______________


В психиатрическую больницу _______________________________________
Фамилия __________________________________________________________
Имя, отчество ____________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Адрес больного (с указанием района) ______________________________
__________________________________________________________________
Адрес близких родственников ______________________________________
Место работы больного ____________________________________________
__________________________________________________________________
Кем работает больной _____________________________________________
Направляется в больницу первично, повторно _______________________
Краткий анамнез данного заболевания ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Соматический статус  с  указанием  температуры  тела, повреждений,
угрожающих для жизни явлений _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Психический статус _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Госпитализация: а) добровольная  б) недобровольная
(подчеркнуть)
При недобровольной госпитализации указать основания (критерии):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________


Подпись врача
Дата __________








Приложение N 3

к указанию Минздрава РФ

от 22.01.1993 г. N 14-У



                       СОГЛАСИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ


    Я, ________________________________________________, 19__ г.р.
                     (фамилия, имя, отчество)
согласен на предложенное мне
__________________________________________________________________
       (моему сыну, дочери, в возрасте до 15 лет, или моему
      подопечному - указать фамилию, имя, отчество пациента)
лечение методом __________________________________________________
__________________________________________________________________
    Мне  сообщено о характере  психического  расстройства,  целях,
продолжительности лечения,  возможности применения других методов,
а также о побочных эффектах,  возможном риске, болевых ощущениях и
ожидаемых результатах лечения.


Дата                                              Подпись пациента
                                 (или его законного представителя)
_______________________                  _________________________


                                         Подпись врача - психиатра
Врач - психиатр                          _________________________
_______________________
       (Ф.И.О.)


учреждения
_________________________
(наименование)








Приложение N 4

к указанию Минздрава РФ

от 22.01.1993 г. N 14-У



                         ОТКАЗ ОТ ЛЕЧЕНИЯ


    Я, ________________________________________________, 19__ г.р.
                     (фамилия, имя, отчество)
отказываюсь от предложенного мне
__________________________________________________________________
       (моему сыну, дочери, в возрасте до 15 лет, или моему
      подопечному - указать фамилию, имя, отчество пациента)
лечения методом __________________________________________________
__________________________________________________________________
    Мне  разъяснены возможные отрицательные  последствия    отказа
(прекращения лечения), а именно __________________________________
__________________________________________________________________


Дата                                              Подпись пациента
                                 (или его законного представителя)


_______________________                  _________________________


                                         Подпись врача - психиатра
Врач - психиатр                          _________________________
_______________________
       (Ф.И.О.)


учреждения
_______________________
   (наименование)








Приложение N 5

к указанию Минздрава РФ

от 22.01.1993 г. N 14-У



                                В _______________________ районный
                                народный суд
                                От _______________________________
                                              (Ф.И.О.)
                                врача - психиатра ________________
                                                  (наименование и
                                __________________________________
                                адрес психиатрического учреждения)


                                О    получении    санкции    судьи
                                на                 психиатрическое
                                освидетельствование     гражданина
                                без его согласия или  без согласия
                                его     законного    представителя
                                              (нужное подчеркнуть)


                            ЗАЯВЛЕНИЕ


    По поступившим сведениям, у гр-на(ки) ________________________
                                                  (Ф.И.О.)
__________________ года рождения, проживающего(ей) по адресу _____
__________________________________________________________________
    (заполняется, если адрес известен, либо указывается место
__________________________________________________________________
                       пребывания гр-на(ки)
имеют место признаки тяжелого психического  расстройства,  которое
обусловливает:
    1) его    (ее)    беспомощность,    то    есть   неспособность
самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
    2) существенный вред его (ее)  здоровью  вследствие  ухудшения
психического  состояния,  если  он  (она)  будет  оставлен(а)  без
психиатрической помощи (нужное подчеркнуть).
    Мое предположение о наличии тяжелого психического расстройства
у гр-на(ки) ______________________________________________________
                                (Ф.И.О.)
основывается на информации о его (ее) поведении, полученной от ___
__________________________________________________________________
        (указывается лицо или лица, подавшие заявление об
__________________________________________________________________
           освидетельствовании, а также его (их) адреса
                  либо должность и место работы)
    Письменное(ые)  заявление(я) с просьбой об освидетельствовании
прилагается(ются).
    Гр-ну(ке) ____________________________________________________
                                (Ф.И.О.)
либо его(ее) законному представителю _____________________________
                                     (указать кому, Ф.И.О., адрес)
было предложено __________________________________________________
                        (указывается кем и когда)
дать согласие   на  освидетельствование. Согласие получено не было
вследствие (нужное подчеркнуть):
    1) Отказа гр-на(ки) __________________________________________
                                       (Ф.И.О.)
    2) Отказа его (ее) законного представителя ___________________
                                                     (Ф.И.О.)
    3) Невозможности получить согласие вследствие ________________
__________________________________________________________________
                        (указать причину)
    На основании части 4 ст. 23 (п. "б", "в" (нужное подчеркнуть),
части 2 ст.  24 и части 5 ст.  25  Закона  РФ  "О  психиатрической
помощи  и  гарантиях  прав  граждан при ее оказании" прошу вынести
постановление    о     даче     санкции     на     психиатрическое
освидетельствование гр-на(ки) ____________________________________
___________________________________________________ года рождения,
                        (Ф.И.О.)
без его  (ее)  согласия  или  без  согласия  его   (ее)   законных
представителей (нужное подчеркнуть).


                            Приложения


    1) Заявление об освидетельствовании
    2)
    3)
    4)
    (п. 2 и последующие заполняются при наличии других материалов,
подтверждающих просьбу заявителя).


Дата                                               Подпись врача и
                                                 его личная печать










Приложение N 6

к указанию Минздрава РФ

от 22.01.1993 г. N 14-У



                                В _______________________ районный
                                народный суд
                                От _______________________________
                                               (Ф.И.О.)
                                главного врача ___________________
                                                 (наименование и
                                __________________________________
                                адрес психиатрического учреждения)


                                О  госпитализации   гражданина   в
                                психиатрический  стационар без его
                                согласия  или  без  согласия   его
                                законного   представителя  (нужное
                                подчеркнуть)


                            ЗАЯВЛЕНИЕ


    Гр-н(ка) ________________________________, 19__ года рождения,
                         (Ф.И.О.)
проживающий(ая) по адресу ________________________________________
                              (заполняется, если адрес известен,
__________________________________________________________________
           либо указывается место пребывания гр-на(ки)
был(а) госпитализирован(а) "___" ____________ 19__ г. в ____ часов
в ________________________________________________________________
            (наименование психиатрического учреждения)
Направление на госпитализацию было выдано ________________________
                                           (когда и кем - Ф.И.О.)
врачом - психиатром ______________________________________________
                (наименование и адрес психиатрического учреждения,
__________________________________________________________________
              либо реквизиты бригады скорой помощи)
который после личного осмотра гр-на(ки) __________________________
                                                 (Ф.И.О.)
пришел к  выводу  о  необходимости  его  (ее)   госпитализации   в
психиатрический стационар для обследования и (или) лечения в связи
с  наличием  у  него  (нее)  тяжелого  психического  расстройства,
которое обусловливает:
    а) его  (ее)  непосредственную  опасность  для  себя  или  для
окружающих, или
    б) его    (ее)    беспомощность,    то    есть   неспособность
самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
    в) существенный вред его (ее)  здоровью  вследствие  ухудшения
психического    состояния,   если   лицо   будет   оставлено   без
психиатрической помощи (нужное подчеркнуть).
Основаниями для   вывода   о  необходимости  госпитализации  также
послужили сведения о поведении гр-на(ки) ________________________,
                                                (Ф.И.О.)
поступившие от ___________________________________________________
                  (указываются лицо или лица, обратившиеся к
__________________________________________________________________
врачу - психиатру - Ф.И.О., адрес либо место работы и должность(и)


    По этим сведениям гр-н(ка) ___________________________________
                                             (Ф.И.О.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
При поступлении в психиатрический стационар гр-н(ка) _____________
                                                        (Ф.И.О.)
был(а) осмотрен(а) врачом - психиатром ___________________________
                                           (Ф.И.О., должность)
в приемном  покое  в _________ час  "___" _____________  199__ г.,
подтвердившим вывод о необходимости госпитализации.
    "___" __________ 199__ г. в ______ час гр-н(ка) ______________
                                                       (Ф.И.О.)
был(а) освидетельствован(а) комиссией врачей - психиатров ________
__________________________________________________________________
                    (наименование учреждения)
в составе: _______________________________________________________
                       (Ф.И.О., должность)
__________________________________________________________________
       (при участии в комиссии врача - психиатра по просьбе
__________________________________________________________________
    госпитализированного указываются его Ф.И.О., место работы
                           и должность)
    Комиссия подтвердила обоснованность решения о госпитализации в
соответствии   со   статьей   29   (п. п. "а",  "б",  "в"  (нужное
подчеркнуть) Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи
и  гарантиях  прав  граждан при ее оказании".  Врачебная  комиссия
считает, что обследование и (или) лечение гр-на(ки) ______________
                                                       (Ф.И.О.)
__________________________________________________________________
возможно только в стационарных   условиях   (заключение   комиссии
прилагается).
    Согласие гр-на(ки) ___________________________________________
                                       (Ф.И.О.)
на госпитализацию отсутствует вследствие (нужное подчеркнуть):
    1) отказа гр-на(ки) __________________________________________
                                       (Ф.И.О.)
от предложенной госпитализации;
    2) отказа  от предложенной  госпитализации его (ее)  законного
представителя ____________________________________________________
               (указывается кто - родитель, опекун, Ф.И.О., адрес)
__________________________________________________________________
                          (нужное подчеркнуть)
    3) невозможности получить согласие гр-на(ки) _________________
                                                      (Ф.И.О.)
на госпитализацию вследствие _____________________________________
                                       (указать причину)
    На основании  изложенного  и  в  соответствии  со  статьей  29
(п. п.  "а",  "б",  "в"  (нужное подчеркнуть),  статьями 32  и  33
Закона  Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях
прав граждан при ее оказании"
                              ПРОШУ
вынести постановление о дальнейшем содержании гр-на(ки) __________
_________________________,  19__ года рождения,  в психиатрическом
        (Ф.И.О.)
стационаре без   его  согласия  или  без  согласия  его  законного
представителя. По своему психическому состоянию гр-н(ка) _________
_____________________ находиться в помещении суда: может, не может
       (Ф.И.О.)
(нужное подчеркнуть).


                            Приложения


    1) Заключение  комиссии  врачей - психиатров  психиатрического
    стационара
    2)
    3)
    4)
    (п. 2 и последующие заполняются при наличии других материалов,
представляемых в суд).


Дата                                        Подпись главного врача
                                       психиатрического стационара










Приложение N 7

к указанию Минздрава РФ

от 22.01.1993 г. N 14-У



                             В __________________________ районный
                             народный суд
                             От __________________________________
                                            (Ф.И.О.)
                             главного врача ______________________
                                                   (наименование и
                             _____________________________________
                             адрес   психиатрического  учреждения)


                             О продлении госпитализации гр-на(ки),
                             помещенного(ой)  в    психиатрический
                             стационар  в   недобровольном порядке


                            ЗАЯВЛЕНИЕ


    Гр-н(ка) ________________________________, 19__ года рождения,
                        (Ф.И.О.)
проживающий(ая) по адресу ________________________________________
                              (заполняется, если адрес известен,
__________________________________________________________________
         либо указывается последнее перед госпитализацией
__________________________________________________________________
                   место пребывания гр-на(ки))
был(а) госпитализирован(а) "___" ______________ 19__ г.
в ________________________________________________________________
            (наименование психиатрического учреждения)
на     основании   статьи 29 п. "а", "б", "в" (нужное подчеркнуть)
Закона РФ "О психиатрической помощи и   гарантиях прав граждан при
ее оказании".
    "___" ____________ 19__ г.  народный судья ___________________
                                               (наименование суда)
вынес постановление о дальнейшем содержании гр-на(ки) ____________
                                                        (Ф.И.О.)
________________________ в психиатрическом стационаре.
    В соответствии   с   частью   2   статьи   36   Закона  РФ  "О
психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при  ее  оказании"
за время нахождения в ____________________________________________
                       (наименование психиатрического стационара)
__________________________________________________________________
гр-на(ка) ________________________________________________________
                                (Ф.И.О.)
в течение   первых  шести  месяцев  с "___" ___________ 19__ г. по
"___" ________ 19__ г. проходил(а) медицинское освидетельствование
комиссией врачей - психиатров __________ раз _____________________
__________________________________________________________________
 (указываются даты освидетельствований) (заполняется при продлении
__________________________________________________________________
           недобровольной госпитализации в первый раз)
    На  основании  части  3 статьи 36 Закона РФ "О психиатрической
помощи  и   гарантиях   прав  граждан  при  ее оказании" решение о
продлении госпитализации гр-на(ки) ______________________________,
                                              (Ф.И.О.)
помещенного(ой)  в  психиатрический   стационар  в  недобровольном
порядке, принималось _____________________________________________
                           (наименование суда)
"___" _________________ 19__ г.
(указывается дата предыдущего судебного решения)
    "___" __________ 19__ г. гр-н(ка) ____________________________
                                                (Ф.И.О.)
был(а) освидетельствован(а) комиссией врачей - психиатров ________
__________________________________________________________________
                    (наименование учреждения)
в составе: _______________________________________________________
                       (Ф.И.О., должности,
__________________________________________________________________
       при участии в комиссии врача - психиатра по просьбе
__________________________________________________________________
           госпитализированного указывается его Ф.И.О.,
__________________________________________________________________
                    место работы и должность)
__________________________________________________________________
    Комиссия пришла к заключению,  что в настоящее время гр-н(ка)
__________________________________________________________________
                             (Ф.И.О.)
обнаруживает признаки тяжелого психического расстройства,  которое
обусловливает (нужное подчеркнуть):
    а) его (ее)  непосредственную   опасность  для  себя  или  для
окружающих, или
    б) его (ее) беспомощность,  т.е.  неспособность самостоятельно
удовлетворять основные жизненные потребности, или
    в) существенный  вред  его (ее) здоровью  вследствие ухудшения
психического   состояния,   если   лицо   будет   оставлено    без
психиатрической  помощи.  Дальнейшее  обследование и (или) лечение
гр-на(ки) ________________________________________________________
__________________________________________________________________
                             (Ф.И.О.)
возможно только в стационарных условиях.
    На   основании  изложенного  и  в соответствии со  статьей  29
п. "а",  "б",  "в"  (нужное подчеркнуть) и частью  3  Закона РФ "О
психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"


                              ПРОШУ


вынести  постановление   о  продлении   госпитализации   гр-на(ки)
_____________________________________________, 19__ года рождения,
                (Ф.И.О.)
помещенного(ой)  в  психиатрический  стационар  в   недобровольном
порядке. По своему психическому состоянию гр-на(ка) ______________
                                                       (Ф.И.О.)
__________________________________________________________________
находиться в помещении суда: может, не может (нужное подчеркнуть).


                            Приложения


    1)  Заключение  комиссии врачей - психиатров  психиатрического
стационара
    2)
    3)
    4)
    (п. 2 и последующие заполняются при наличии других материалов,
представляемых в суд).


Дата                                        Подпись главного врача
                                       психиатрического стационара
                                               или его заместителя


                                                 Печать учреждения








-Главная-


Навигация

Разное

Новости от партнеров

Рейтинг

Rambler's Top100
Рейтинг@Mail.ru
 

 

Архив документов

2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1928-1989