"ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ" (УТВ. МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ 18.04.2005)

архив

-Назад-

6.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента



Впервые или повторно развившиеся двигательные нарушения, нарушения чувствительности, координаторные нарушения, зрительные, глазодвигательные, вестибулярные нарушения, нарушения функции тазовых органов и прочие неврологические нарушения, выявляющиеся раздельно или в сочетании и сохраняющиеся не менее 24 ч.

Острое или постепенное развитие неврологических симптомов.

Отсутствие признаков иных заболеваний, способных вызвать указанные симптомы.



6.1.2. Порядок включения пациента в протокол



Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.



6.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической



------------+--------------------------------------+-------------¬
¦    Код    ¦   Наименование медицинской услуги    ¦  Кратность  ¦
¦медицинской¦                                      ¦ выполнения  ¦
¦  услуги   ¦                                      ¦             ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦A01.23.001  Сбор анамнеза и жалоб при патологии          3      ¦
¦            центральной нервной системы                         ¦
¦                                                                ¦
¦A01.23.002  Визуальное исследование при патологии        3      ¦
¦            центральной нервной системы                         ¦
¦                                                                ¦
¦A01.23.003  Пальпация при патологии центральной          3      ¦
¦            нервной системы                                     ¦
¦                                                                ¦
¦A01.23.004  Исследование чувствительной и                3      ¦
¦            двигательной сферы при патологии                    ¦
¦            центральной нервной системы                         ¦
¦                                                                ¦
¦B03.016.02  Общий (клинический) анализ крови             1      ¦
¦                                                                ¦
¦A11.05.001  Взятие крови из пальца                       1      ¦
¦                                                                ¦
¦B01.029.01  Прием (осмотр, консультация)                По      ¦
¦            врача-офтальмолога первичный            потребности ¦
¦                                                                ¦
¦B01.053.01  Прием (осмотр, консультация)                По      ¦
¦            врача-уролога первичный                 потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A02.26.005  Периметрия                                  По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A02.26.009  Исследование цветоощущения по               По      ¦
¦            полихроматическим таблицам              потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A02.26.010  Измерение угла косоглазия                   По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A02.26.011  Исследование диплопии                       По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A03.26.004  Офтальмохромоскопия                         По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A05.23.002  Магнитно-резонансная томография             По      ¦
¦            центральной нервной системы и           потребности ¦
¦            головного мозга                                     ¦
¦                                                                ¦
¦A05.26.002  Регистрация зрительных вызванных            По      ¦
¦            потенциалов коры головного мозга        потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A05.26.003  Регистрация чувствительности и              По      ¦
¦            лабильности зрительного анализатора     потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A05.26.004  Расшифровка, описание и интерпретация       По      ¦
¦            данных электрофизиологических           потребности ¦
¦            исследований зрительного анализатора                ¦
L-----------------------------------------------------------------


6.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи



Первичный осмотр пациента



При сборе анамнеза следует:

- выяснить время появления симптомов и особенности их развития;

- акцентировать внимание на наличии предшествующих эпизодов неврологических нарушений (глазодвигательные нарушения, головокружения, зрительные нарушения, расстройства чувствительности, координаторные и двигательные нарушения);

- уточнить влияние тепловых факторов (повышение температуры окружающей среды, лихорадка, физические упражнения, горячая ванна) на усиление имеющихся неврологических симптомов, что характерно для рассеянного склероза.

При неврологическом обследовании пациента:

- определяют наличие объективных клинических данных поражения нервной системы;

- акцентируют внимание на выявлении признаков, свидетельствующих о развитии двух и более очагов поражения головного и спинного мозга;

- определяют тяжесть неврологических нарушений.

Общий (клинический) анализ крови проводится для исключения воспалительных заболеваний со сходной для рассеянного склероза симптоматикой, так как для рассеянного склероза изменения периферической крови (лейкоцитоз, повышение оседания эритроцитов) не характерны.

Офтальмологическое исследование проводится больным со снижением остроты зрения, изменениями полей зрения и цветового зрения, развитием локального болевого синдрома при движении глазных яблок.

Периметрия проводится для оценки периферического зрения и выявления относительных и абсолютных центральных и парацентральных скотом, характерных для рассеянного склероза.

Исследование цветоощущения по полихроматическим таблицам проводится для выявления нарушения цветового зрения, особенно часто при рассеянном склерозе имеется нарушение восприятия красного цвета.

Офтальмохромоскопия проводится дополнительно для выявления побледнения диска зрительного нерва и его атрофии, что может не выявляться при обычном офтальмологическом исследовании.

Измерение угла косоглазия и исследование диплопии проводится при жалобах больного на двоение для выявления нарушения функций глазодвигательных нервов.

В связи с тем что нет ни одного патогномоничного клинического симптома, характерного для рассеянного склероза, для подтверждения диагноза, необходимо проведение магнитно-резонансной томографии - наиболее информативного метода исследования при данном заболевании.

Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга проводится для выявления характерных для рассеянного склероза изменений и исключения других неврологических заболеваний со сходной клинической симптоматикой. Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга проводится в трех плоскостях не менее чем в двух режимах.

Данное исследование противопоказано при наличии электрокардиостимулятора, стальных и металлических протезов, имплантатов, кава-фильтров. У детей младшего возраста процедура проводится в условиях медикаментозной седации.

Исследование зрительных вызванных потенциалов проводится для выявления нарушений функции зрительного нерва, не выявляемых при офтальмологическом обследовании, при наличии у больного жалоб на нарушение зрения.

Наиболее информативным показателем является увеличение латентности пика Р100 во всех отведениях.

Консультация врача-уролога показана больным с нарушением функции мочеиспускания для исключения урологических заболеваний, вызывающих сходные симптомы (учащенное мочеиспускание, недержание мочи, затруднение опорожнения мочевого пузыря).



6.1.5. Требования к диагностике в условиях стационара



------------+--------------------------------------+-------------¬
¦    Код    ¦   Наименование медицинской услуги    ¦  Кратность  ¦
¦медицинской¦                                      ¦ выполнения  ¦
¦  услуги   ¦                                      ¦             ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦A01.23.001  Сбор анамнеза и жалоб при патологии          3      ¦
¦            центральной нервной системы                         ¦
¦                                                                ¦
¦A01.23.002  Визуальное исследование при патологии        3      ¦
¦            центральной нервной системы                         ¦
¦                                                                ¦
¦A01.23.003  Пальпация при патологии центральной          3      ¦
¦            нервной системы                                     ¦
¦                                                                ¦
¦A01.23.004  Исследование чувствительной и                3      ¦
¦            двигательной сферы при патологии                    ¦
¦            центральной нервной системы                         ¦
¦                                                                ¦
¦B03.016.02  Общий (клинический) анализ крови             1      ¦
¦                                                                ¦
¦A11.05.001  Взятие крови из пальца                       1      ¦
¦                                                                ¦
¦B01.028.01  Прием (осмотр, консультация)                По      ¦
¦            врача-оториноларинголога первичный      потребности ¦
¦                                                                ¦
¦B01.029.01  Прием (осмотр, консультация)                По      ¦
¦            врача-офтальмолога первичный            потребности ¦
¦                                                                ¦
¦B01.053.01  Прием (осмотр, консультация)                По      ¦
¦            врача-уролога первичный                 потребности ¦
¦                                                                ¦
¦B01.035.01  Прием (осмотр, консультация)                По      ¦
¦            врача-психиатра первичный               потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A02.26.005  Периметрия                                  По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A02.26.009  Исследование цветоощущения по               По      ¦
¦            полихроматическим таблицам              потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A02.26.010  Измерение угла косоглазия                   По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A02.26.011  Исследование диплопии                       По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A03.26.004  Офтальмохромоскопия                         По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A04.28.002  Ультразвуковое исследование мочевого        По      ¦
¦            пузыря                                  потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A05.23.001  Электроэнцефалография                       По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A05.23.002  Магнитно-резонансная томография             По      ¦
¦            центральной нервной системы и           потребности ¦
¦            головного мозга                                     ¦
¦                                                                ¦
¦A05.26.002  Регистрация зрительных вызванных            По      ¦
¦            потенциалов коры головного мозга        потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A05.26.003  Регистрация чувствительности и              По      ¦
¦            лабильности зрительного анализатора     потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A05.26.004  Расшифровка, описание и интерпретация       По      ¦
¦            данных электрофизиологических           потребности ¦
¦            исследований зрительного анализатора                ¦
¦                                                                ¦
¦A09.23.001  Исследование клеток в спинномозговой        По      ¦
¦            жидкости                                потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A09.23.004  Исследование уровня глюкозы в               По      ¦
¦            спинномозговой жидкости                 потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A09.23.005  Исследование уровня белка в                 По      ¦
¦            спинномозговой жидкости                 потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A09.23.006  Тесты на аномальный белок в                 По      ¦
¦            спинномозговой жидкости                 потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A11.23.001  Спинномозговая пункция                      По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A12.23.001  Серологическое исследование ликвора         По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A12.25.001  Тональная аудиометрия                       По      ¦
¦                                                    потребности ¦
L-----------------------------------------------------------------


6.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи



Первичный осмотр пациента



При сборе анамнеза следует:

- выяснить время появления симптомов и особенности их развития;

- акцентировать внимание на наличии предшествующих эпизодов неврологических нарушений (глазодвигательные нарушения, головокружения, зрительные нарушения, расстройства чувствительности, координаторные и двигательные нарушения);

- уточнить влияние тепловых факторов (повышение температуры окружающей среды, лихорадка, физические упражнения, горячая ванна) на усиление имеющихся неврологических симптомов, что характерно для рассеянного склероза.

При неврологическом обследовании пациента:

- определяют наличие объективных клинических данных поражения нервной системы;

- акцентируют внимание на выявлении признаков, свидетельствующих о развитии двух и более очагов поражения головного и спинного мозга;

- определяют тяжесть неврологических нарушений.

Общий (клинический) анализ крови проводится для исключения воспалительных заболеваний со сходной для рассеянного склероза симптоматикой, так как для рассеянного склероза изменение периферической крови (лейкоцитоз, повышение оседания эритроцитов) не характерно.

Исследование органа слуха (консультация врача-оториноларинголога, аудиометрия) проводится больным с острым снижением слуха для дифференциальной диагностики с заболеваниями звукопроводящего аппарата (наружный слуховой проход, среднее ухо).

Офтальмологическое исследование проводится больным со снижением остроты зрения, изменениями полей зрения и цветового зрения, развитием локального болевого синдрома при движении глазных яблок.

Периметрия проводится для оценки периферического зрения и выявления относительных и абсолютных центральных и парацентральных скотом, характерных для рассеянного склероза.

Исследование цветоощущения по полихроматическим таблицам проводится для выявления нарушения цветового зрения, особенно часто при рассеянном склерозе имеются нарушения восприятия красного цвета.

Офтальмохромоскопия проводится дополнительно для выявления побледнения диска зрительного нерва и его атрофии, что может не выявляться при обычном офтальмологическом исследовании.

Измерение угла косоглазия и исследование диплопии проводятся при жалобах больного на двоение для выявления нарушения функций глазодвигательных нервов.

Консультация врача-уролога показана больным с нарушением функции мочеиспускания для исключения урологических заболеваний, вызывающих сходные симптомы (учащенное мочеиспускание, недержание мочи, затруднение опорожнения мочевого пузыря).

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря проводится при нарушениях опорожнения мочевого пузыря, характерных для рассеянного склероза, с целью измерения остаточной мочи.

Консультация врача-психиатра показана больным с острыми психическими нарушениями, которые могут являться первым симптомом при дебюте рассеянного склероза.

Электроэнцефалография проводится больным рассеянным склерозом с эпилептическими припадками и пароксизмальными симптомами для выявления эпилептиформной активности мозга и проведения дифференциальной диагностики между ними.

В связи с тем, что нет ни одного патогномоничного клинического симптома, характерного для рассеянного склероза, для подтверждения диагноза, необходимо проведение магнитно-резонансной томографии - наиболее информативного метода исследования при данном заболевании.

Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга проводится для выявления характерных для рассеянного склероза изменений и исключения других неврологических заболеваний со сходной клинической симптоматикой. Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга проводится в трех плоскостях не менее чем в двух режимах.

Данное исследование противопоказано при наличии электрокардиостимулятора, стальных и металлических протезов, имплантатов, кава-фильтров. У детей младшего возраста процедура проводится в условиях медикаментозной седации.

Исследование зрительных вызванных потенциалов проводится для выявления нарушений функции зрительного нерва, не выявляемых при офтальмологическом обследовании, при наличии у больного жалоб на нарушение зрения. Наиболее информативным показателем является увеличение латентности пика Р100 во всех отведениях.

Исследование спинномозговой жидкости (исследование клеток, уровня глюкозы, уровня белка и серологическое исследование) позволяет исключить воспалительные, инфекционные заболевания и заболевания, приводящие к компрессии головного и спинного мозга, при которых отмечаются специфические изменения в цереброспинальной жидкости. При рассеянном склерозе состав цереброспинальной жидкости не отличается от нормы. Повышение индекса иммуноглобулинов G (IgG) выше 0,7 и наличие олигоклональных комплексов при изоэлектрическом фокусировании спинномозговой жидкости являются характерными, но не специфическими признаками рассеянного склероза. Отсутствие этих изменений не исключает диагноз рассеянного склероза.



6.1.7. Дополнительная информация для пациента

и членов его семьи



Не предусмотрена.



6.1.8. Правила изменения требований при

выполнении протокола и прекращение действия

требований протокола



При выявлении признаков рассеянного склероза пациенту оказывается помощь по соответствующей модели данного протокола.

При отсутствии признаков рассеянного склероза (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, при отсутствии рассеянного склероза пациент переходит в Протокол ведения больных с соответствующим заболеванием (синдромом).

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками рассеянного склероза медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) соответствующей модели Протокола ведения больных "Рассеянный склероз";

б) протокола ведения больных с соответствующим заболеванием или синдромом.



6.2. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА



Нозологическая форма: рассеянный склероз

Стадия: легкая степень неврологических нарушений

Фаза: обострение

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: G35



6.2.1. Критерии и признаки,

определяющие модель пациента



Впервые или повторно развившиеся двигательные нарушения, нарушения чувствительности, координаторные нарушения, зрительные, глазодвигательные, вестибулярные нарушения, нарушения функции тазовых органов и прочие неврологические нарушения, выявляющиеся раздельно или в сочетании и сохраняющиеся не менее 24 ч.

Неврологические нарушения выражены в легкой степени, не нарушают повседневной активности пациента и не ограничивают его функциональные возможности.

Период между предыдущими обострениями и вновь развившейся симптоматикой составляет не менее одного месяца.



6.2.2. Порядок включения пациента в протокол



Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.



6.2.3. Требования к лечению в условиях стационара



------------+--------------------------------------+-------------¬
¦    Код    ¦   Наименование медицинской услуги    ¦  Кратность  ¦
¦медицинской¦                                      ¦ выполнения  ¦
¦  услуги   ¦                                      ¦             ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦A01.23.001  Сбор анамнеза и жалоб при патологии         20      ¦
¦            центральной нервной системы                         ¦
¦                                                                ¦
¦A01.23.002  Визуальное исследование при патологии       20      ¦
¦            центральной нервной системы                         ¦
¦                                                                ¦
¦A01.23.003  Пальпация при патологии центральной         20      ¦
¦            нервной системы                                     ¦
¦                                                                ¦
¦A01.23.004  Исследования чувствительной и               20      ¦
¦            двигательной сферы при патологии                    ¦
¦            центральной нервной системы                         ¦
¦                                                                ¦
¦A02.12.001  Исследование пульса                         20      ¦
¦                                                                ¦
¦A02.12.002  Измерение артериального давления на         20      ¦
¦            периферических артериях                             ¦
¦                                                                ¦
¦A25.23.001  Назначение лекарственной терапии при        20      ¦
¦            заболеваниях центральной нервной                    ¦
¦            системы и головного мозга                           ¦
¦                                                                ¦
¦A25.23.002  Назначение диетической терапии при          20      ¦
¦            заболеваниях центральной нервной                    ¦
¦            системы и головного мозга                           ¦
¦                                                                ¦
¦A25.23.003  Назначение лечебно-оздоровительного         20      ¦
¦            режима при заболеваниях центральной                 ¦
¦            нервной системы и головного мозга                   ¦
¦                                                                ¦
¦B01.029.01  Прием (осмотр, консультация) врача-         По      ¦
¦            офтальмолога первичный                  потребности ¦
¦                                                                ¦
¦B01.029.02  Прием врача-офтальмолога повторный          По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦                                                                ¦
¦B01.054.01  Осмотр врача-физиотерапевта                 По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A02.26.005  Периметрия                                  По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A02.26.009  Исследование цветоощущения по               По      ¦
¦            полихроматическим таблицам              потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A02.31.001  Термометрия общая                           По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A03.16.001  Эзофагогастродуоденоскопия                  По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A05.10.001  Регистрация электрокардиограммы             По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A05.10.007  Расшифровка, описание и интерпретация       По      ¦
¦            электрокардиографических данных         потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A08.05.003  Исследование уровня эритроцитов в           По      ¦
¦            крови                                   потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A08.05.004  Исследование уровня лейкоцитов в крови      По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A08.05.005  Исследование уровня тромбоцитов в           По      ¦
¦            крови                                   потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A08.05.006  Соотношение лейкоцитов в крови              По      ¦
¦            (подсчет формулы крови)                 потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A08.05.009  Определение цветового показателя            По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A08.05.010  Определение среднего содержания и           По      ¦
¦            средней концентрации гемоглобина в      потребности ¦
¦            эритроцитах                                         ¦
¦                                                                ¦
¦A09.05.020  Исследование уровня креатинина в крови      По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A09.05.021  Исследование уровня общего билирубина       По      ¦
¦            в крови                                 потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A09.05.022  Исследование уровня свободного и            По      ¦
¦            связанного билирубина в крови           потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A09.05.023  Исследование уровня глюкозы в крови         По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A09.05.041  Исследование уровня аспартат-               По      ¦
¦            трансаминазы в крови                    потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A09.05.030  Исследование уровня натрия в крови          По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A09.05.031  Исследование уровня калия в крови           По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A09.05.042  Исследование уровня аланин-                 По      ¦
¦            трансаминазы в крови                    потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A09.05.046  Исследование уровня щелочной фосфатазы      По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A09.05.064  Исследование уровня свободного              По      ¦
¦            тироксина сыворотки (Т-4) крови         потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A09.05.065  Исследование уровня тиреотропина            По      ¦
¦            плазмы крови                            потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A11.01.002  Подкожное введение лекарственных            По      ¦
¦            средств и растворов                     потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A11.02.002  Внутримышечное введение лекарственных       По      ¦
¦            средств                                 потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A11.05.001  Взятие крови из пальца                      По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A11.12.009  Взятие крови из периферической вены         По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A11.12.003  Внутривенное введение лекарственных         По      ¦
¦            средств                                 потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A12.05.001  Исследование оседания эритроцитов           По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦                                                                ¦



-Главная-


Навигация

Разное

Новости от партнеров

Рейтинг

Rambler's Top100
Рейтинг@Mail.ru
 

 

Архив документов

2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1928-1989