"ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ" (УТВ. МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ 18.04.2005)

архив

-Назад-

Начинают терапию с минимальных терапевтических доз (оксибутинин - 2,5-5,0 мг/сут., толтеродин - 2 мг/сут.). Повышение дозы оксибутинина до оптимальной проводится постепенно - на 2,5 мг/сут. каждые два дня, толтеродина - на 1 мг/сут. каждые 2-3 дня. Длительность курса определяется клиническим эффектом.

Препарат флавоксат может быть использован только в дополнение к М-холиноблокаторам (оксибутинину или толтеродину) (уровень убедительности доказательств С). Начинают лечение со 100 мг два раза в сутки. Повышение дозы до оптимальной (400-600 мг/сут.) проводят постепенно, увеличивая на 100 мг каждые 3-5 дней. Длительность курса определяется клиническим эффектом.

Проводят оценку побочных эффектов препарата.



Ненаркотические анальгетики и нестероидные

противовоспалительные средства



Применяют для предотвращения развития гриппоподобных реакций в первые 1-3 мес. терапии интерферонами-бета (уровень убедительности доказательств А).

Парацетамол назначают в дозе 500 мг одновременно с инъекцией интерферона-бета и через 2 ч. после нее.

Ибупрофен применяют в дозе 600-800 мг одновременно с инъекцией интерферона-бета и 600 мг через 2 ч. после нее.



Средства для лечения заболеваний

желудочно-кишечного тракта



Слабительные средства



Бисакодил, докузат натрия, лактулоза, глицерол назначаются при запорах. Доза препаратов при приеме внутрь составляет: для бисакодила 5-10 мг 1 раз в сутки, ректально 1 суппозиторий в сутки; для лактулозы 15 мл 1 раз в сутки, детям 5 мл 1 раз в сутки; для глицерола 1-2 суппозитория 1 раз в сутки.



Электролиты и средства коррекции

кислотного равновесия



Препараты калия аспарагинат и магния аспарагинат назначаются всем больным рассеянным склерозом во время проведения курса глюкокортикостероидной терапии.

Рекомендуемые дозы препарата 2 таблетки 3 раза в день в течение всего курса глюкокортикоидной терапии.

Особенности применения калия и магния аспарагинат больным детского возраста: рекомендуются поддерживающие дозы препарата по 1 таблетке 3 раза в день в течение 7-10 дней после окончания курса глюкокортикоидов; обязательный прием препаратов кальция во время курса проведения глюкокортикоидов. Препаратом выбора является кальция карбонат. Рекомендуемая доза препарата 500 мг один раз в день на ночь, запивая 200 мл воды. Длительность курса 20 дней.



Средства для лечения аллергических реакций



Антигистаминные препараты применяют для предотвращения аллергических и гриппоподобных реакций в первый месяц терапии интерферонами-бета (уровень убедительности доказательств С).

Фенкарол назначают в дозе 25 мг одновременно с инъекцией интерферона-бета.

Хлоропирамин назначают в дозе 25 мг одновременно с инъекцией интерферона-бета.



6.3.7. Требования к режиму труда, отдыха,

лечения или реабилитации



Всем больным необходима регулярная физическая нагрузка, дозированная индивидуально в зависимости от степени выраженности неврологических нарушений. Физическая нагрузка, включающая массаж, лечебную гимнастику, способствует активизации больного, уменьшению выраженности неврологических симптомов.

Следует воздержаться от тяжелой физической нагрузки, которая может вызвать нарастание симптоматики.

Следует избегать любого перегревания тела (усиленные физические упражнения, горячие ванны, сауны, гиперинсоляция и пр.) для предотвращения нарастания клинических симптомов.

При проведении терапии глюкокортикостероидами рекомендуется:

- избегать возможного контакта с больными вирусными заболеваниями, особенно корью и ветряной оспой;

- любая вакцинация больных рассеянным склерозом разрешается не ранее чем через 3 мес. после окончания курса глюкокортикостероидной терапии.



6.3.8. Требования к уходу за пациентом и

вспомогательным процедурам



------------+--------------------------------------+-------------¬
¦    Код    ¦   Наименование медицинской услуги    ¦  Кратность  ¦
¦медицинской¦                                      ¦ выполнения  ¦
¦  услуги   ¦                                      ¦             ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦A13.31.001  Обучение самоуходу                           1      ¦
¦A13.31.004  Обучение близких уходу за                    1      ¦
¦            тяжелобольным                                       ¦
¦A14.01.001  Уход за кожей тяжелобольного пациента    Ежедневно  ¦
¦                                                    (в течение  ¦
¦                                                   дня - по мере¦
¦                                                   загрязнения) ¦
¦A14.01.002  Уход за волосами, ногтями, бритье           По      ¦
¦            тяжелобольного                          потребности ¦
¦                                                                ¦
¦A14.07.002  Уход за полостью рта тяжелобольного         По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦A14.12.001  Уход за сосудистым катетером                По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦A14.19.001  Пособие при дефекации тяжелого              По      ¦
¦            больного                                потребности ¦
¦A14.19.002  Постановка очистительной клизмы             По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦A14.28.001  Пособие при мочеиспускании                  По      ¦
¦            тяжелобольного                          потребности ¦
¦A14.28.002  Уход за постоянным мочевым катетером        По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦A14.31.001  Перемещение тяжелобольного в постели        По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦A14.31.002  Размещение тяжелобольного в постели         По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦A14.31.003  Транспортировка тяжелобольного внутри       По      ¦
¦            учреждения                              потребности ¦
¦A14.31.004  Кормление тяжелобольного через рот и        По      ¦
¦            назогастральный зонд                    потребности ¦
¦A14.31.005  Приготовления и смена постельного           По      ¦
¦            белья тяжелобольному                    потребности ¦
¦A14.31.006  Пособие по смене белья и одежды             По      ¦
¦            тяжелобольному                          потребности ¦
¦A14.31.007  Уход за промежностью и наружными            По      ¦
¦            половыми органами тяжелобольных         потребности ¦
L-----------------------------------------------------------------


6.3.9. Характеристика медицинской помощи по

уходу за больным



Обучение самоуходу проводится сестринским персоналом и включает в себя:

- технику исследования пульса;

- технику определения артериального давления самому себе;

- обучение методике аутокатетеризации мочевого пузыря.

Обучение близких уходу за тяжелобольным включает в себя:

- технику исследования пульса;

- технику определения частоты дыхательных движений;

- технику определения артериального давления;

- технологию приготовления диетических блюд.



6.3.10. Требования к диетическим назначениям

и ограничениям



Больным необходимо обязательное соблюдение диетического режима, особенно во время проведения лечения глюкокортикостероидами (Приложение 1).



6.3.11. Дополнительная информация для пациента и

членов его семьи



Не предусмотрена.



6.3.12. Правила изменения требований при выполнении

протокола и прекращение действия требований протокола



При выявлении признаков рассеянного склероза пациенту оказывается помощь по соответствующей модели данного протокола.

При отсутствии признаков рассеянного склероза (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения лечебных диагностических мероприятий, при отсутствии рассеянного склероза пациент переходит в протокол ведения больных с соответствующим заболеванием (синдромом).

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками рассеянного склероза медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) соответствующей модели Протокола ведения больных "Рассеянный склероз";

б) протокола ведения больных с соответствующим заболеванием (синдромом).



6.3.13. Возможные исходы и их характеристика



-------------+---------+--------------+----------+---------------¬
¦Наименование¦ Частота ¦  Критерии и  ¦Ориентиро-¦Преемственность¦
¦   исхода   ¦развития,¦   признаки   ¦вочное    ¦  и этапность  ¦
¦            ¦    %    ¦              ¦время     ¦   оказания    ¦
¦            ¦         ¦              ¦достижения¦  медицинской  ¦
¦            ¦         ¦              ¦исхода    ¦    помощи     ¦
+------------+---------+--------------+----------+---------------+
¦Улучшение   ¦   67    ¦Уменьшение    ¦90 дней   ¦Продолжение    ¦
¦состояния   ¦         ¦выраженности  ¦          ¦лечения в      ¦
¦            ¦         ¦клинических   ¦          ¦амбулаторных   ¦
¦            ¦         ¦проявлений    ¦          ¦условиях       ¦
¦            ¦         ¦рассеянного   ¦          ¦               ¦
¦            ¦         ¦склероза      ¦          ¦               ¦
+------------+---------+--------------+----------+---------------+
¦Стабилизация¦    8    ¦Отсутствие как¦90 дней   ¦Продолжение    ¦
¦            ¦         ¦положительной,¦          ¦лечения в      ¦
¦            ¦         ¦так и         ¦          ¦амбулаторных   ¦
¦            ¦         ¦отрицательной ¦          ¦условиях       ¦
¦            ¦         ¦динамики в    ¦          ¦               ¦
¦            ¦         ¦течении       ¦          ¦               ¦
¦            ¦         ¦рассеянного   ¦          ¦               ¦
¦            ¦         ¦склероза      ¦          ¦               ¦
+------------+---------+--------------+----------+---------------+
¦Прогрессиро-¦   17    ¦Прогрессиро-  ¦На любом  ¦Оказание       ¦
¦вание       ¦         ¦вание         ¦этапе     ¦медицинской    ¦
¦            ¦         ¦клинических   ¦          ¦помощи по      ¦
¦            ¦         ¦проявлений    ¦          ¦модели         ¦
¦            ¦         ¦рассеянного   ¦          ¦пациента,      ¦
¦            ¦         ¦склероза      ¦          ¦соответствующей¦
¦            ¦         ¦              ¦          ¦прогрессирующей¦
¦            ¦         ¦              ¦          ¦фазе           ¦
+------------+---------+--------------+----------+---------------+
¦Развитие    ¦   6,5   ¦Осложнения    ¦На любом  ¦Оказание       ¦
¦ятрогенных  ¦         ¦терапии       ¦этапе     ¦медицинской    ¦
¦осложнений  ¦         ¦(стероидные   ¦          ¦помощи по      ¦
¦            ¦         ¦язвы,         ¦          ¦протоколу со-  ¦
¦            ¦         ¦гипергликемия,¦          ¦ответствующего ¦
¦            ¦         ¦отеки)        ¦          ¦заболевания    ¦
+------------+---------+--------------+----------+---------------+
¦Развитие    ¦    1    ¦Присоединение ¦На любом  ¦Оказание       ¦
¦нового      ¦         ¦нового        ¦этапе     ¦медицинской    ¦
¦заболевания,¦         ¦заболевания,  ¦          ¦помощи по      ¦
¦связанного с¦         ¦чье появление ¦          ¦протоколу со-  ¦
¦основным    ¦         ¦связано с     ¦          ¦ответствующего ¦
¦            ¦         ¦рассеянным    ¦          ¦заболевания    ¦
¦            ¦         ¦склерозом     ¦          ¦               ¦
¦            ¦         ¦(урологические¦          ¦               ¦
¦            ¦         ¦воспалительные¦          ¦               ¦
¦            ¦         ¦заболевания)  ¦          ¦               ¦
+------------+---------+--------------+----------+---------------+
¦Летальный   ¦   0,5   ¦Наступление   ¦На любом  ¦               ¦
¦исход       ¦         ¦смерти в      ¦этапе     ¦               ¦
¦            ¦         ¦результате    ¦          ¦               ¦
¦            ¦         ¦заболевания   ¦          ¦               ¦
L------------+---------+--------------+----------+----------------


6.3.14. Стоимостные характеристики протокола



Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.



6.4. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА



Нозологическая форма: рассеянный склероз

Стадия: любая

Фаза: ремиссия

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: G35



6.4.1. Критерии и признаки, определяющие

модель пациента



Двигательные нарушения, расстройства чувствительности, координаторные, зрительные, глазодвигательные, вестибулярные нарушения, нарушения функции тазовых органов выражены в легкой степени или неврологические симптомы отсутствуют.

Длительность ремиссии составляет не менее одного месяца.

На протяжении длительного времени (месяцы или годы) не появляются новые клинические симптомы заболевания.



6.4.2. Порядок включения пациента в протокол



Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.



6.4.3. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому



------------+--------------------------------------+-------------¬
¦    Код    ¦   Наименование медицинской услуги    ¦  Кратность  ¦
¦медицинской¦                                      ¦ выполнения  ¦
¦  услуги   ¦                                      ¦             ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦A01.23.001  Сбор анамнеза и жалоб при патологии          1      ¦
¦            центральной нервной системы                         ¦
¦A01.23.002  Визуальное исследование при патологии        1      ¦
¦            центральной нервной системы                         ¦
¦A01.23.003  Пальпация при патологии центральной          1      ¦
¦            нервной системы                                     ¦
¦A01.23.004  Исследования чувствительной и                1      ¦
¦            двигательной сферы при патологии                    ¦
¦            центральной нервной системы                         ¦
¦A25.23.001  Назначение лекарственной терапии при         1      ¦
¦            заболеваниях центральной нервной                    ¦
¦            системы и головного мозга                           ¦
¦A25.23.002  Назначение диетической терапии при           1      ¦
¦            заболеваниях центральной нервной                    ¦
¦            системы и головного мозга                           ¦
¦A25.23.003  Назначение лечебно-оздоровительного          1      ¦
¦            режима при заболеваниях центральной                 ¦
¦            нервной системы и головного мозга                   ¦
¦A09.05.030  Исследование уровня натрия в крови          По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦A09.05.031  Исследование уровня калия в крови           По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦A11.05.001  Взятие крови из пальца                      По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦A11.12.009  Взятие крови из периферической вены         По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦A11.12.003  Внутривенное введение лекарственных         По      ¦
¦            средств                                 потребности ¦
¦A04.28.002  Ультразвуковое исследование мочевого        По      ¦
¦            пузыря                                  потребности ¦
¦A05.10.001  Регистрация электрокардиограммы             По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦A05.10.007  Расшифровка, описание и интерпретация       По      ¦
¦            электрокардиографических данных         потребности ¦
¦A08.05.003  Исследование уровня эритроцитов в           По      ¦
¦            крови                                   потребности ¦
¦A08.05.004  Исследование уровня лейкоцитов в крови      По      ¦
¦                                                    потребности ¦
¦A08.05.005  Исследование уровня тромбоцитов в           По      ¦
¦            крови                                   потребности ¦
¦A08.05.006  Соотношение лейкоцитов в крови              По      ¦
¦            (подсчет формулы крови)                 потребности ¦
¦A09.05.041  Исследование уровня аспартат-               По      ¦
¦            трансаминазы в крови                    потребности ¦
¦A09.05.042  Исследование уровня аланин-                 По      ¦
¦            трансаминазы в крови                    потребности ¦
¦A09.05.064  Исследование уровня свободного              По      ¦
¦            тироксина сыворотки (Т-4) крови         потребности ¦
¦A09.05.090  Исследование уровня тиреотропного           По      ¦
¦            гормона в крови                         потребности ¦
¦A11.01.002  Подкожное введение лекарственных            По      ¦
¦            средств и растворов                     потребности ¦
¦A11.02.002  Внутримышечное введение лекарственных       По      ¦
¦            средств                                 потребности ¦
L-----------------------------------------------------------------


6.4.4. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи



При лечении необходимо при каждом осмотре пациента (один раз в 3 мес.) проводить неврологическое исследование основных функциональных систем, контролировать артериальное давление, пульс, проводить оценку данных лабораторно-инструментальных методов исследования, контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и диетической терапии, лечебно-оздоровительного режима.

Уменьшение выраженности неврологических симптомов, снижение частоты и тяжести обострений, прогрессирования инвалидизации свидетельствуют об успешности проводимой терапии.

Электрокардиография проводится с целью выявления нарушений ритма сердца перед назначением трициклических антидепрессантов.

Исследование уровня эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови и формулы крови проводится при назначении интерферонов-бета для контроля за состоянием периферической крови и предупреждения развития миелосупрессии не реже одного раза в 3 мес.

Исследование уровня печеночных ферментов аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови проводится при терапии препаратами интерферонов-бета и в ходе лечения для предупреждения развития нарушений функции печени не реже одного раза в 3 мес.

Исследование тиреотропного гормона и свободного тироксина проводится во время терапии интерферонами-бета для выявления возможных нарушений функции щитовидной железы не реже одного раза в год.

Исследование калия и натрия сыворотки направлено на выявление нарушений электролитного баланса при применении десмопрессина.

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря проводится для измерения остаточной мочи для предотвращения осложнений при проведении терапии М-холиноблокаторами не реже одного раза в 3 мес.



6.4.5. Требования к лекарственной помощи



---------------------------------------------+-------------------¬
¦            Наименование группы             ¦     Кратность     ¦
¦                                            ¦(продолжительность)¦
¦                                            ¦      лечения      ¦
+--------------------------------------------+-------------------+
¦Неполовые гормоны, синтетические субстанции                     ¦
¦и антигормоны                                Согласно алгоритму ¦
¦Препараты гормонов гипофиза                                     ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Средства, влияющие на центральную нервную                       ¦
¦систему                                                         ¦
¦Средства для лечения рассеянного склероза                       ¦
¦Противосудорожные средства                                      ¦
¦Средства для лечения паркинсонизма                              ¦
¦Анксиолитики (транквилизаторы)                                  ¦
¦Антидепрессанты и средства нормотимического    По потребности   ¦
¦действия                                                        ¦
¦Антипсихотические средства                                      ¦
¦Психостимуляторы и ноотропы                                     ¦
¦Антиспастические средства                                       ¦
¦Прочие средства, влияющие на центральную                        ¦
¦нервную систему                                                 ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Средства для профилактики и лечения инфекций   По потребности   ¦
¦Иммуноглобулины                                                 ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Средства для лечения заболеваний почек и                        ¦
¦мочевыводящих путей                                             ¦
¦Средства для лечения аденомы простаты          По потребности   ¦
¦Другие препараты для лечения урологических                      ¦
¦заболеваний                                                     ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Ненаркотические анальгетики и нестероидные     По потребности   ¦
¦противовоспалительные средства                                  ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Средства для лечения аллергических реакций     По потребности   ¦
¦Антигистаминные препараты                                       ¦
L-----------------------------------------------------------------


6.4.6. Характеристика алгоритмов и особенностей

применения медикаментов



Неполовые гормоны, синтетические

субстанции и антигормоны



Препараты гормонов гипофиза



Препарат десмопрессин рекомендуется использовать при ночном недержании мочи (уровень убедительности доказательств В).

Начинают терапию с 10 мкг/сут. интраназально на ночь. Повышение дозы десмопрессина проводят постепенно, максимальная рекомендуемая доза 40 мкг. Во время применения препарата необходим регулярный контроль электролитов сыворотки в связи с возможным развитием гипонатриемии.

Больные нуждаются в диете с ограничением жидкости для снижения опасности водной интоксикации и гипонатриемии, особенно у детей и подростков, а также у лиц пожилого возраста. Во время лечения необходим регулярный контроль артериального давления в связи с риском развития артериальной гипотензии.



Средства, влияющие на центральную нервную систему



Средства для лечения рассеянного склероза



Больные в возрасте от 18 до 50 лет с клинически установленным или лабораторно подтвержденным рассеянным склерозом при наличии признаков легкой или умеренной инвалидизации или без них и не менее двух обострений за последние 2 года должны получать лечение интерферонами-бета или глатирамер ацетатом с целью снижения частоты и тяжести обострений (уровень убедительности доказательств А), с целью замедления темпов прогрессирования заболевания (для интерферонов бета-уровень убедительности доказательств B; для глатирамер ацетата - С).

Больные с клинически изолированными синдромами, имеющие характерные для рассеянного склероза признаки при магнитно-резонансной томографии, должны получать лечение интерферонами-бета с целью снижения риска развития рассеянного склероза (уровень убедительности доказательств А).

В ходе терапии интерферонами-бета проводятся оценка эффективности действия интерферонов-бета и оценка побочных эффектов.

Во время терапии интерферонами-бета следует обратить внимание на возможность развития таких побочных реакций, как депрессия, суицидальные мысли, психотические нарушения, судорожные припадки, нарушения сердечного ритма.

В ходе терапии проводят регулярный контроль уровня свободного тироксина и тиреотропного гормона в крови не реже 1 раза в год.

Интерферон-бета-1b (бетаферон) в первые 2 нед. терапии вводят 1/2 дозы (4 млн. ME) подкожно через день. На 3-4-й нед. терапии вводят 3/4 дозы (6 млн. ME) подкожно через день. Дальнейшая терапия включает продолжение приема препарата в целевой дозе 8 млн. ME через день подкожно в течение длительного времени (более 2 лет).

Интерферон-бета-1a (ребиф) в первые 2 нед. терапии вводят 8,8 мкг подкожно 3 раза в неделю. На 3-4-й нед. терапии вводят 22 мкг 3 раза в неделю. С 5-й нед. и далее вводят полную дозу 0,5 мл (44 мкг) 3 раза в неделю. Далее при плохой переносимости и стойких побочных реакциях продолжают вводить по 0,5 мл (22 мкг) 3 раза в неделю. При хорошей переносимости дальнейшая терапия продолжается в целевой дозе 44 мкг 3 раза в неделю подкожно в течение длительного времени (более 2 лет).

Интерферон-бета-1а (авонекс) в первые 2 нед. терапии рекомендуется вводить 1/4 дозы - 7,5 мкг (1,5 млн. ME) внутримышечно один раз в неделю. На 3-4-й нед. терапии вводят 1/2 дозы - 15 мкг (3 млн. ME) внутримышечно один раз в неделю. На 5-6-й нед. терапии вводят 3/4 дозы - 22,5 мкг (4,5 млн. ME) внутримышечно один раз в неделю. С 7-й нед. и далее вводят полную дозу - 30 мкг (6 млн. ME) внутримышечно один раз в неделю.

При хорошей переносимости препарата полную дозу можно вводить с 5-й нед. терапии. При недостаточно хорошей переносимости препарата и выраженных побочных реакциях рекомендуется введение меньших доз более длительное время (10-12 нед.).

Дальнейшее продолжение приема препарата в целевой дозе 30 мкг один раз в неделю внутримышечно в течение длительного времени (более 2 лет).

Оценка побочных реакций препаратов (гриппоподобные реакции, реакции в месте инъекции, диспептические расстройства, нарушения сна, головокружение, нервозность, сыпь, тахикардия, боли в грудной клетке и в области малого таза, цистит, нарушения менструального цикла, сосудистые периферические реакции). Особое внимание следует уделить развитию таких побочных реакций, как депрессия, суицидальные идеи, психотические нарушения, судорожные припадки, нарушения сердечного ритма.

Всем больным, получающим препараты интерферонов-бета, необходимо проводить: контроль уровня клеток крови (лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов) и формулы крови 1 раз в 3 мес.; контроль уровня печеночных ферментов (аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови) 1 раз в 3 мес. в первый год терапии, далее - 1 раз в 6 мес.

Лечение интерферонами-бета необходимо отменить:

- при неэффективности препарата, т.е. нарастании частоты и тяжести обострений, прогрессировании инвалидизации больного;

- при прогрессировании побочных реакций;

- при развитии некроза в месте инъекции;

- при нарастании депрессии, появлении суицидальных мыслей, несмотря на терапию антидепрессантами;

- при развитии эпилептических припадков и отсутствии эффективности противоэпилептической терапии;

- при выраженной миелосупрессии, снижении количества лейкоцитов < 1500, тромбоцитов < 100000, гемоглобина < 85 ед.;

- при увеличении уровня аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови более чем в пять раз, однако возможно снижение дозы препарата и продолжение лечения при отсутствии клинических симптомов печеночной недостаточности;

- регулярный контроль аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови ежемесячно;

- при планировании или наступлении беременности;

- при развитии аллергической реакции на препарат.

Глатирамер ацетат. До начала терапии предварительных лабораторных исследований не проводится. Доза глатирамер ацетата составляет 20 мг подкожно ежедневно длительными курсами.

В ходе терапии проводятся регулярный контроль действия глатирамер ацетата, оценка его побочных эффектов. Особое внимание при данной модели пациента следует уделить развитию побочных системных реакций, артериальной гипертензии, желудочно-кишечных расстройств, дыхательных нарушений (одышка, бронхоспазм), гематурии, меноррагии у больных, получающих терапию глюкокортикоидами.

В ходе терапии необходимо проводить регулярный контроль мест инъекций; осуществлять контроль артериального давления, пульса.

Рекомендуется отменить глатирамер ацетат при нарастании побочных реакций.

Необходимо соблюдать осторожность при назначении глатирамер ацетата следующим группам пациентов:

- с сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальной гипертонией, нарушениями ритма сердца, синкопальными состояниями, инфарктом миокарда в анамнезе);

- с бронхиальной астмой и склонностью к бронхоспазму;

- с паническими атаками;

- с урологическими и гинекологическими заболеваниями, с кровотечениями в анамнезе.

Противосудорожные препараты могут быть использованы в лечении эпилептических припадков у больных рассеянным склерозом (карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, ламотриджин, примидон).

Карбамазепин является основным препаратом в лечении тригеминальной невралгии и других пароксизмальных состояний (уровень убедительности доказательств С).

Начинают лечение со средней терапевтической дозы (карбамазепин - 100 мг 1-2 раза в сутки, вальпроат натрия - 10-15 мг/кг/сут., ламотриджин - 50 мг 1-2 раза в сутки, примидон - 125 мг/сут.). Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 7 дней.

В первые 4 нед. приема противосудорожных препаратов необходимо постоянно контролировать состояние периферической крови (число лейкоцитов, тромбоцитов, формулу крови), печеночные ферменты (аспартат-трансаминаза и аланин-трансаминаза в крови) - 1 раз в неделю, далее подобный контроль необходим 1 раз в 6 мес. При одновременном приеме больным препаратов интерферона-бета контроль печеночных ферментов и периферической крови должен проводиться постоянно не реже 1 раза в 3 мес.

Отмена препаратов должна проводиться постепенно в течение 2 нед.

Следует помнить, что антидепрессанты снижают противосудорожный эффект карбамазепина.

При приеме карбамазепина, барбитуратов контрацептивный эффект пероральных контрацептивов снижается в связи с усилением метаболизма, что имеет значение для женщин, получающих интерферон-бета.

Карбамазепин и барбитураты повышают метаболизм тироксина, что имеет значение у больных, получающих интерферон-бета.



Средства для лечения паркинсонизма



Применяют препарат амантадин при наличии у больного синдрома хронической усталости (уровень убедительности доказательств С):

Начинают лечение со 100 мг/сут. с постепенным повышением дозы до 200 мг/сут.

Рекомендуется принимать препарат только в утренние и дневные (до 14.00) часы во избежание бессонницы.

Рекомендуются курсы терапии препаратом с 2-дневными перерывами после 5 дней приема для снижения риска привыкания к препарату.



Анксиолитики (транквилизаторы) и снотворные средства



Среди анксиолитиков применяют в основном препараты бензодиазепиновой группы (диазепам, алпразолам, лоразепам, клоназепам).

Назначают при тревожных состояниях, невротических реакциях, нарушениях сна (уровень убедительности доказательств С). Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (алпразолам 0,25 мг 2 раза в сутки; лоразепам 1 мг - 1-2 раза в сутки; клоназепам 2 мг 1-2 раза в сутки). Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 нед. Длительность терапии определяется клиническим эффектом.



Психостимуляторы и ноотропы





-Главная-


Навигация

Разное

Новости от партнеров

Рейтинг

Rambler's Top100
Рейтинг@Mail.ru
 

 

Архив документов

2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1928-1989